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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年10月-12月(第24回報告書分) 事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
|
薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 1
| 0
| 2
| 3
| 11
| 3
| 14
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 2
| 7
| 23
| 54
| 42
| 91
| 67
| 152
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 9
| 6
| 9
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 14
| 5
| 15
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 8
| 13
| 8
| 13
|
口頭による処方の変更
| 0
| 1
| 0
| 1
| 2
| 5
| 2
| 7
|
その他の処方に関する場面
| 91
| 91
| 1
| 5
| 14
| 51
| 106
| 147
|
内服薬調剤
| 5
| 14
| 6
| 17
| 139
| 378
| 150
| 409
|
注射薬調剤
| 3
| 8
| 3
| 11
| 84
| 267
| 90
| 286
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 6
| 4
| 6
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 1
| 1
| 23
| 62
| 24
| 63
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 0
| 5
| 15
| 5
| 17
|
内服薬製剤管理
| 1
| 2
| 0
| 2
| 3
| 56
| 4
| 60
|
注射薬製剤管理
| 2
| 2
| 0
| 0
| 16
| 70
| 18
| 72
|
血液製剤管理
| 1
| 1
| 0
| 1
| 0
| 7
| 1
| 9
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 22
| 7
| 23
|
与薬準備
| 3
| 8
| 9
| 18
| 198
| 557
| 210
| 583
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 3
| 1
| 4
| 69
| 199
| 70
| 206
|
静脈注射
| 0
| 2
| 3
| 11
| 92
| 288
| 95
| 301
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 1
| 3
|
末梢静脈点滴
| 1
| 5
| 3
| 12
| 156
| 428
| 160
| 445
|
中心静脈注射
| 1
| 1
| 1
| 5
| 61
| 173
| 63
| 179
|
内服
| 2
| 8
| 3
| 8
| 445
| 1,313
| 450
| 1,329
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 3
| 22
| 99
| 22
| 102
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 17
| 0
| 17
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 25
| 9
| 25
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 18
| 42
| 18
| 42
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 4
| 1
| 3
| 22
| 86
| 23
| 93
|
輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
準備
| 0
| 1
| 0
| 1
| 1
| 6
| 1
| 8
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 9
| 3
| 9
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 2
| 3
| 0
| 0
| 2
| 7
| 4
| 10
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 1
| 2
| 5
| 11
| 28
| 13
| 34
|
実施
| 0
| 0
| 1
| 3
| 13
| 41
| 14
| 44
|
その他の輸血実施に関する場面
| 5
| 5
| 0
| 1
| 7
| 15
| 12
| 21
|
治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 1
| 3
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 0
| 1
| 3
| 9
| 3
| 11
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 0
| 13
| 51
| 14
| 52
|
管理
| 0
| 2
| 2
| 5
| 17
| 71
| 19
| 78
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 14
| 6
| 15
|
準備
| 2
| 5
| 3
| 6
| 16
| 56
| 21
| 67
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 0
| 2
| 9
| 2
| 10
|
実施
| 1
| 9
| 3
| 11
| 62
| 198
| 66
| 218
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 1
| 12
| 39
| 13
| 41
|
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 17
| 18
| 0
| 1
| 7
| 28
| 24
| 47
|
管理
| 0
| 4
| 7
| 10
| 17
| 65
| 24
| 79
|
準備
| 1
| 4
| 1
| 6
| 15
| 48
| 17
| 58
|
使用中
| 2
| 7
| 5
| 11
| 32
| 136
| 39
| 154
|
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 9
| 41
| 55
| 182
| 64
| 223
|
管理
| 3
| 8
| 10
| 26
| 89
| 297
| 102
| 331
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 12
| 3
| 12
|
使用中
| 4
| 6
| 6
| 29
| 308
| 804
| 318
| 839
|
検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 2
| 11
| 18
| 11
| 20
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 2
| 0
| 1
| 17
| 45
| 17
| 48
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 1
| 1
| 8
| 19
| 9
| 20
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 9
| 4
| 9
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 3
| 0
| 4
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 3
| 4
| 63
| 167
| 67
| 172
|
管理
| 0
| 0
| 2
| 6
| 47
| 142
| 49
| 148
|
準備
| 0
| 0
| 3
| 8
| 60
| 201
| 63
| 209
|
実施中
| 0
| 3
| 4
| 16
| 195
| 499
| 199
| 518
|
療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 6
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 4
| 4
| 5
| 14
| 137
| 350
| 146
| 368
|
管理
| 2
| 10
| 13
| 38
| 414
| 1,288
| 429
| 1,336
|
準備
| 0
| 1
| 1
| 5
| 72
| 146
| 73
| 152
|
実施中
| 1
| 14
| 3
| 11
| 144
| 600
| 148
| 625
|
その他
| 38
| 54
| 9
| 40
| 372
| 1,044
| 419
| 1,138
|
合計
| 196
| 328
| 149
| 468
| 3,699
| 11,023
| 4,044
| 11,819
|
|
|
|
|
|
| | |