事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028E891511120797
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミトコンドリア脳筋症にて入院中の患者。嘔吐、痙攣しレベル低下しており抗痙攣薬などを投与していた。夜勤にて受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034605090FC07136
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時55分に強直性痙攣が起きた為Drコールする。医師が18時1分ホリゾンを側管から注射する。18時4分に痙攣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0901086B2753C0DC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A200ml+レペタン1Aが16ml/Hで静注されていた。終了後、ソルデム3A200ml+レペタン2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D4E596F82ED601F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者Aの部屋を訪床時に、患者より鎮痛剤投与希望があった。看護師BはソセゴンとアタラックスPの筋肉注射の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26F55B2D3A68677B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274B8C6FA8D23E70
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE9D0D3BC836C51
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日の尿量が500ml/日と少ない為、ラシックス1Aの指示あり。11時頃静注施行した。 14時転棟予定の為13...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A41E48F90794FA4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食50ml(0.96A)、にセレネース注射液5mg(0.5A)を溶解し、2ml/hで滴下指示があったが、看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AB50E6819519A11
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に情報収集をしており当該患者のカルテを開いていたが、申し送りのため一時中断した。 注射について情報を収集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED814D811C86F2C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
滴下数を合わせていたつもりだったが合っていなく、また滴下数が予定よりも上回って落ちてしまった。その結果急速落下...