事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0838F28694DC5CC5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップMTパッチ4.2mgが18時に開始となった。3日後の張り替えから時間を16時に変更する方針となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DCFDA40C5F31118
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際、アクトス30ミリグラムを他の内服薬と同様に2×朝夕食後と報告した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69FA52E1213EE47B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
すでに中止していたラシックスを再度定期でオーダーしてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76952DFD5C43DE71
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アデホス2A、メイロン1Aとオーダー入力したが、使用量は研修医マニュアルに沿ってアデホス1A、メイロン2Aだっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76E76075E5E63099
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性ITPの患者さんでPSLの投与により順調に血小板値は回復していた。 外来にて主治医が血液検査の確認を下の後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H868E46DAA66A445D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法終了後に退院する患者の退院処方を渡し忘れ、患者が退院してしまった。日中勤務者が渡し忘れの内服薬が病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA07D85D0619AFAF9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障入院患者を病棟へ申し送る際、チェックリストに『ミドリンP でアレルギーあり』と書いてあったため、「ミドリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB301C7AE842A2BD8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液内容を中心静脈栄養から一般の輸液に変更するため、5%ブドウ糖を入力しようとして20%ブドウ糖を入力してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAFCE014B9EE0D77
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠でロゼレム処方された。デプロメールと併用禁忌に気付かず4日間内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2B3BD69EA9F746F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開後の貧血のため、フェリコン(50mg)2A+大塚糖液5%(20ml管)を処方するつもりが、誤って大塚糖...