事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BE85A1060240D76
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を1週間分の入院薬に処方し直したが、薬剤科より、先行して4日分しか上がってきておらず、主治医による退院処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F540FAAE5AA904E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ2000μg+ワッサー20ml+5ブドウ糖液で50mlの中に、ヘパリン0.05mlを入れる指示あり。指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DC9E4F5CAC9E357
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より、冷たい感じがすると訴えあり。確認すると、ベッドシーツ、マトラ硬膜外カテ留置テープ湿っている。内容液残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88C16286DCE66BC5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来にて化学療法(mFOLFOX)のため主治医により左前腕リザーバーにリザーバー針を刺し、ヘパロックして化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB0D075F6B838D48
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理Bの患者。退院が確定し、医師より「退院処方はないです」と聞いたことで、内服管理Bであったことを忘れ退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC29C2DEE766D306
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
イメンドカプセルが抗腫瘍薬当日と翌日以降2日分同じ処方でオーダーがされていた。セットした看護師が当日内服分と2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFBE5AFFD38B6D5E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理Bの患者。退院が確定し、医師より「退院処方はないです」と聞いたことで、内服管理Bであったことを忘れ退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6E61358FA415503
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のバナンの配薬を忘れ、ダブルチェック時に配薬忘れに気がつき、その後内服をしてもらう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8820C12CB3FDEE2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン注射器をシリンジポンプに正しくセットしなかった為、透析3時間分のヘパリン量を吸い込んでしまった。