事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023A773096A640C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195B778EC2DC6CC5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：30ごろ病棟へ呼吸器ラウンド点検に向かった。その際、加湿器用回路で使用しているにも関わらず、加湿器の電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A246C3E402F417
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿蒸留水が無くなったと家人より訴えあり、交換する。翌日、SMIの点検にて生理食塩水が接続されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA06DD9E9AF5D7C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT帰室後ポンプに接続するも、ポンプにルートが挟まっていた。挟まっていた間、アラームも鳴らず、積算もされていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F6E26543601884
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人看護師が担当していた患者の持続的血液濾過装置を管理していた。3時間毎にチェックリストで装置の観察（回路のは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3501341CDD1F1612
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
販売業者から連絡もないまま仕様変更が行われ、実際の使用に不具合が生じた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82F08CD770B4C0A1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２１時４５分に人口鼻から人工呼吸器に再装着する際、加湿器の電源を入れ忘れ、１時００分頃深夜の看護師に指摘され気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C84FBE80BB3B2E1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95C984AA5755EF9A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ウロ緊急手術、腹膜炎器械出し介助の中勤交代についた。交代時、日勤Nsよりopeが早くて器械カウントが出来ていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F06EA9C3B8D3B52
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15：00ごろ人工呼吸器ラウンド点検のため病棟を訪床した。その際、夜間のみ使用予定の人工呼吸器がベッドサイドに...
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