事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E793753853CFA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より２５mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師２人で相談...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028759C94171ACF9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0578F7758F315AC9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、加湿器回路で人工鼻を使用しているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B32606E8CF194F1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始したところ、Ｖチャンバー内の生食が少ないことに気付き、すぐに処置に入ったが、Ｖチャンバーよりダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D497F7939887ADC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PET/CT装置の故障により検査が実施できなかった。1例目の患者にPET用薬剤を投与して検査を行ったところ、C...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D60B6F67F7A090A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時、胸腔ドレーンの低圧持続吸引器の電源がOFFになっていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CE053D86CD913D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管手術の緊急手術時、病棟からは患者の身長・体重などの情報はなかった。パソコン上で身長・体重を確認し体重６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6ED42F746155FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日入院になった患児が、入院後に付き添いの母親が荷物を取りに一旦帰宅した。その際には、母も同室の際に点滴棒もあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33544660C33A00B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全の増悪による腎不全により、ハートセンターへ入室しＣＨＤＦ施行。間歇的透析へ移行可能となり、病棟へ転棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39028CEFEAFA4FAB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始から1時間、濃度異常でアラームあり。透析液切れとなっていた。 透析は1時間前に開始したが、プライミング...
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