事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FC4E17737920A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーション前のホールに薬剤をつるした点滴台が何台かあり、同じように氏名を確認してつるした。患者のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270C27EE28330A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日に施行すべき抗生剤の点滴を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A14505C6981DE6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の側管点滴(抗生剤)を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により19時に発見され、本来の時間よりも3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BE75CC5DCBE81D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時に追加する点滴の準備を1時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT1であったがソリタT3を準備した。4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DBB52BF37A561D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時ごろ医師にて末梢キープされる。 15時半ごろ訪室し、ゾビラックスが点滴棒にかかっていたため、滴下を合わせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0503CDAFC9ACA4C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務の開始時に17時〜20時に使用する抗生剤やその他の薬剤をまとめて看護師2名でダブルチェックを行った この時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E823552B423B4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時〜アミノレバン42ml/hで投与しており、17時に訪室した時は残り約300mlであり、滴下良好であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B24A6C7A2EE57
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTより戻った際に点滴すでに終了していたため、注射台にラベルと注射箋と共に置いてあった点滴にダブルチェックせず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A69511957120107
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時からの抗生剤がオーダーされていたが薬剤科より上がってきておらず22時の混注確認の際に確認を怠り深夜帯に入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0ABBC75C4A41E3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で入院があり、患者様自室で、担当看護師が点滴指示を受け、ソルデム3A200mlのところ、500mlを施行...