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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAB46AEE8DC9097
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16934A7AFD4A4F2E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
粉砕指示のあったヘルベッサーRカプセルを、脱カプセルした後にさらに徐放顆粒も乳鉢にて粉砕してしまった。病棟に交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0494FD3B7BA68F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前11:11頃、ガスモチン錠56錠が処方されたものを、謝ってムコスタで調剤してしまった。 その後監査の先生が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H340E8F281DF82288
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
粉砕指示の錠剤・カプセルを粉砕せずに調剤してしまった。処方箋のコメント(全て粉砕する)と、薬袋の記載(1回に散...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H376F972078061D6A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の1包化された薬剤中、ノバミン錠5mgが1錠のところ2錠入っていた。監査者は気がつかずに病棟へ搬送され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C5091EFDFC4BDA0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ザイロリック錠100mg1錠 2回:朝・夕食後 7日分の処方で、半錠を14包調剤しなければならないところ、7包...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4065F971C19B630F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H411B9F98D2949477
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリンとタケプロンが同じRp.内に入っていたが、タケプロンを入れ忘れ、払い出してしまいました。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H439724C9F722E79B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯にダクチル錠が処方される。誤ってウテメリン錠を払い出してしまう。後日報告を受けた。患者さんは1錠服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B2A7992E31D9502
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
マース゛レンS顆粒1日2回1gの処方にアローセ゛ンを1日2回1gを調剤してしまった。 アローセ゛ンを普段触るこ...