事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A14505C6981DE6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時の側管点滴（抗生剤）を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により１９時に発見され、本来の時間よりも３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE75CC5DCBE81D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時に追加する点滴の準備を１時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT１であったがソリタT３を準備した。４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A69511957120107
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時からの抗生剤がオーダーされていたが薬剤科より上がってきておらず22時の混注確認の際に確認を怠り深夜帯に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4FCCC09700C032
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1回目の抗生剤の点滴を忘れ、時間変更となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F46817CFEC9D1E3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤スタッフが始業確認中、ラシックスメニューの点滴流量が、指示書では２ml/ｈのところ実際は３ml/ｈで流れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A3001ED0AA6193
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン持続患者に、１７時の血糖測定で１５６、２１時に１４１であった。血糖値２００以下でDrコールの指示であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1531F951A88CE0A2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日14時に主治医にてアルブミンの点滴が臨時でオーダーされた。指示コメントはなく、臨時の点滴なので、点滴自体も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1938BE2EAD53C06B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示とは異なった量の抗生剤を投与してしまった。指定の抗生剤は1Vが0．5gである。夕分の抗生剤の指示は生食10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D31013EA8F045D1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴が血管外へ漏れたため、医師へ再キープを依頼し、キープ完了の報告を受けるもすぐに患者のもとへ確認しなかったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2754BC7B617B8811
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口唇裂形成術後の患者で夜勤帯受け持ちとなる。日中のリーダー看護師から20時より補水開始したこと、次回の補水の時...
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