事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041906C88E5F44C4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED21250AAA47051
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
業者の器械をウォッシャーで洗浄したあと器械のコーティングが剥がれた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B523F56C0AF2AD7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術受け持ち看護師が2件目の本手術の準備がない事に気付き、急きょ滅菌済みであった別の器械で準備し手術に対応した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304F7E2F79A8642F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科クリッピング術の外回りに付いた。麻酔導入、患者が入眠し麻酔科研修医がマスク換気しようとしたところ麻酔器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C73CDADE8397B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日体重増加が多く、通常の4時間透析では除水しきれなかったため、ECUMの指示が追加となった患者が2名いた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AAA8FBC5470A239
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師と違う看護師がＡＶインパルスの装着をおこなった。作動していると思い担当看護師は、ＡＶインパルスの作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF4CF411CC9BBCC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Aルームの手術室準備のため器械台を展開している部屋から内シャントの器械台を用意したが、それはBルームの内シャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5470E13E23399B9A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を外し、ジャクソン換気下で散歩に出かけた。帰室後、呼吸器を装着したが、加温加湿の電源を入れ忘れた。約...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C682DC1778F28D4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時ごろ，脳外科の手術終了後，カウント終了済みの器械受け取り片付けた．器械を洗浄に出し，マイダスレジェンドは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75DA092692DCDDD3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マイダスレジェンドを片付ける際に、フィルターをつけたまま滅菌にだした。術前準備時にフィルターがついていることを...
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