事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09AF523ECD5E451D
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
朝食の追加オーダー分の食札を印刷した際に、病棟の追加2名分の食札を入れ忘れた。次の日の早番栄養士が食札がないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B15597F8B68A38
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
食事内に異物混入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0B2E2233DBA413
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
人間ドック後に食事を提供しているが、その米飯の中に髪の毛が入っていた。 ドック受診者が気づき、米飯の交換を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H266C03AA75266E4F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
高齢の肺炎の患者で誤嚥が完全に否定できないために入院指示の際に絶飲食にするように声をかけたが伝わっていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26AB0AEB568AB6A0
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
受け持ち看護師が同姓の患者を2人(退院患者、前立腺針生検予定の患者)受け持っていた。退院患者は検査の結果待ちで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27EFB6F9C05E5CF9
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
主治医の廻診にて食事開始の指示だったが、食事が出ていた為、食べさせてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32DBB9D24455BFB0
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
誤嚥疑いで絶食中の患者の部屋に訪室しようとすると、ミネラルウォーターを持った同室患者の家族が部屋から出てくるの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D852A1D302EE15
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
大腸ポリープにてCFしEMRとクリップにて止血後に入院された。日勤で入院したが、入院後の指示は出ておらず、夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H374F61FE9CB48168
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
患者はRKにてOPE予定。低残渣食を摂取されていた。GIFにて下部食道噴門部付近に3箇所血豆様所見認め、胃角部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E445676CAE058B1
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
透析終了後の延食であった。血糖測定患者であることを忘れ、帰室後食事をセッティングし家族に食事介助をお願いしてし...