事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0418B144418E4DE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
非装填薬剤を取り揃える際、アドナ10mgであるところ、間違えてアドナ50mgを取り揃えた。監査時も気づかずアド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055F821A48D8A52C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日間に渡り、ソリューゲンG、ペラプリン、ヒューマリンの点滴指示があった。日勤受け持ち看護師が、薬剤が夕方上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C9538462F6E151F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋に「カイトリル点滴静注用3mgバック」と記載されているのに対し、グラニセトロン3mgバックを払い出し、外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D78CFA300B11FB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
50%ブドウ糖+アミニック内にヒーュマリン指示量とビタメジン1バイアルを混注したものを滴下の指示であったが、終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31936E88C22DAD85
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤(セフォタックス0.5g)を1回2V1日2回のところ、ピッキングマシンの取り揃えで1回1Vずつしか入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48434D318DD63825
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AEC13F637780A42
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ7Aを払いだすべきところ、誤ってフェンタニルを7A払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H551D9E6CA6B5E9C0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部注射室のピッキングマシンのピックミスによる注射薬(アデホスL)の破損を気づかずに監査を通してしまった。実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A4302EC5844C418
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT3(500)を三本払いだすべきところ、誤ってソリタT3G(500)を払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6695D1E5651272C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事