医療安全情報
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■医療安全情報の活用例 ■まとめ

最新の医療安全情報
  • 医療機器等
    検査
  • No.239:
  • 患者の体内に植込まれた医療機器等の不十分な確認（第２報）

事例の概要ごとの医療安全情報


場面ごとの医療安全情報


過去の医療安全情報
＋
2026年（No.230～）
  • 薬剤
  • No.238:
  • 手術前後の患者に禁忌の糖尿病治療薬の休薬漏れ
  • 輸血
  • No.237:
  • 誤った患者への輸血（第３報）
  • 治療・処置
    検査
  • No.236:
  • パニック値の連絡を受けた後の対応漏れ
  • まとめ
  • No.235:
  • 2025年に報告書で取り上げた医療安全情報
  • 薬剤
  • No.234:
  • ペン型インスリン注入器の複数の患者への使用
  • 医療機器等
  • No.233:
  • 輸液ポンプ使用時のフリーフローによる急速投与
  • まとめ
  • No.232:
  • 2025年に提供した医療安全情報
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.231:
  • 使用期間を超過した胃瘻カテーテルの破損
  • その他
  • No.230:
  • 電話呼び出し時の患者取り違え
＋
2025年（No.218～No.229）
  • 治療・処置
  • No.229:
  • 神経ブロックの左右の取り違え
  • 薬剤
  • No.228:
  • 粉砕調製された持参薬の過量与薬
  • 療養上の世話
  • No.227:
  • 冷却枕による凍傷
  • 薬剤
  • No.226:
  • 定数配置薬からのアレルギーがある薬剤の投与
  • 検査
  • No.225:
  • 「既読」の画像診断報告書の重要所見への未対応
  • 薬剤
  • No.224:
  • 退院時の処方漏れによる内服の中断
  • まとめ
  • No.223:
  • 2024年に報告書で取り上げた医療安全情報
  • 薬剤
    医療機器等
  • No.222:
  • カテコラミン製剤の持続投与の中断
  • 薬剤
  • No.221:
  • カリウム製剤の投与方法間違い（第２報）
  • まとめ
  • No.220:
  • 2024年に提供した医療安全情報
  • 医療機器等
  • No.219:
  • セントラルモニタへの無線式送信機番号の登録忘れ
  • 治療・処置
  • No.218:
  • X線画像確認時の経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし
＋
2024年（No.206～No.217）
  • 治療・処置
    医療機器等
  • No.217:
  • 金属針との併用によるガイドワイヤーの破損
  • 治療・処置
  • No.216:
  • 永久気管孔のある患者への無効な換気
  • 薬剤
  • No.215:
  • 食事中止時のインスリン投与による低血糖
  • 医療機器等
    ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.214:
  • 開放式の三方活栓の誤った取り扱い
  • 薬剤
  • No.213:
  • シリンジポンプの注射器の交換間違い
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.212:
  • 体内に迷入した開放式ドレーンの発見の遅れ
  • まとめ
  • No.211:
  • 2023年に報告書で取り上げた医療安全情報
  • 医療機器等
  • No.210:
  • 加温加湿器との併用による人工鼻の閉塞
  • 薬剤
  • No.209:
  • 中心静脈から投与すべき輸液の末梢静脈からの投与
  • まとめ
  • No.208:
  • 2023年に提供した医療安全情報
  • 医療機器等
    薬剤
  • No.207:
  • ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用
  • 薬剤
  • No.206:
  • 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第２報）
＋
2023年（No.194～No.205）
  • 治療・処置
  • No.205:
  • 別の患者の眼内レンズの挿入
  • 医療機器等
  • No.204:
  • 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い
  • 薬剤
  • No.203:
  • 小児の輸液の血管外漏出（第２報）
  • 薬剤
  • No.202:
  • バッグ型キット製剤の隔壁の未開通
  • 医療機器等
  • No.201:
  • シリンジポンプの単位の選択間違い
  • 治療・処置
  • No.200:
  • 腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷
  • まとめ
  • No.199:
  • 2022年に報告書で取り上げた医療安全情報
  • 検査
  • No.198:
  • MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第３報）
  • 療養上の世話
  • No.197:
  • 離床センサーの電源入れ忘れ
  • まとめ
  • No.196:
  • 2022年に提供した医療安全情報
  • その他
  • No.195:
  • 照合の未実施による誤った患者への検査・処置
  • 医療機器等
  • No.194:
  • テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ
＋
2022年（No.182～No.193）
  • 薬剤
  • No.193:
  • 薬剤の投与経路間違い（第２報）
  • 医療機器等
    療養上の世話
  • No.192:
  • 医療関連機器による圧迫創傷
  • 薬剤
  • No.191:
  • 容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
    治療・処置
  • No.190:
  • 膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い
  • 療養上の世話
  • No.189:
  • 温めたタオルによる熱傷
  • 治療・処置
  • No.188:
  • 下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用
  • まとめ
  • No.187:
  • 2021年に報告書で取り上げた医療安全情報
  • 薬剤
    検査
  • No.186:
  • 抗がん剤投与前の血液検査値の未確認
  • 医療機器等
    検査
  • No.185:
  • 使用済み内視鏡の別の患者への使用
  • まとめ
  • No.184:
  • 2021年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.183:
  • 製剤量と成分量の間違い（第２報）
  • 薬剤
  • No.182:
  • セレネース注とサイレース静注の取り違え
＋
2021年（No.170～No.181）
  • 治療・処置
  • No.181:
  • 腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残
  • 薬剤
  • No.180:
  • メイロン静注250mL製剤の誤った処方
  • 検査
  • No.179:
  • 他患者の病理検体の混入
  • 療養上の世話
  • No.178:
  • 新生児・乳児の沐浴時の熱傷
    薬剤
  • No.177:
  • PTPシートの誤飲（第３報）
  • No.177添付資料:
  • お薬を服用される方へ
  • 医療機器等
  • No.176:
  • 人工呼吸器の回路の接続外れ
  • まとめ
  • No.175:
  • 2020年に報告書で取り上げた医療安全情報
  • その他
  • No.174:
  • インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入
  • 医療機器等
  • No.173:
  • 輸液ポンプ等の流量の10倍間違い
  • まとめ
  • No.172:
  • 2020年に提供した医療安全情報
  • 治療・処置
  • No.171:
  • 免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化
  • その他
  • No.170:
  • 咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供
＋
2020年（No.158～No.169）
  • 薬剤
  • No.169:
  • 持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ
  • 医療機器等
  • No.168:
  • 酸素ボンベの開栓の未確認
  • 薬剤
  • No.167:
  • 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第３報）
  • 治療・処置
  • No.166:
  • 患者が同意した術式と異なる手術の実施
  • 薬剤
  • No.165:
  • アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与
  • 医療機器等
  • No.164:
  • 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存
  • まとめ
  • No.163:
  • 2019年に報告書で取り上げた医療安全情報
  • 療養上の世話
  • No.162:
  • ベッドへの移乗時の転落
  • 医療機器等
  • No.161:
  • パルスオキシメータプローブによる熱傷
  • まとめ
  • No.160:
  • 2019年に提供した医療安全情報
  • 医療機器等
  • No.159:
  • 誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ
  • 薬剤
  • No.158:
  • 徐放性製剤の粉砕投与
＋
2019年（No.146～No.157）
  • 治療・処置
  • No.157:
  • 立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷
  • 薬剤
  • No.156:
  • 鎮静に使用する注射薬の誤投与
  • 療養上の世話
  • No.155:
  • 小児用ベッドからの転落
  • その他
  • No.154:
  • 電子カルテ使用時の患者間違い
  • 治療・処置
  • No.153:
  • 手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－
  • 治療・処置
  • No.152:
  • 手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－
  • まとめ
  • No.151:
  • 2018年に報告書で取り上げた医療安全情報
  • 検査
  • No.150:
  • 病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－
  • 薬剤
  • No.149:
  • 薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期
  • まとめ
  • No.148:
  • 2018年に提供した 医療安全情報
  • 療養上の世話
  • No.147:
  • 車椅子のフットレストによる外傷
  • 医療機器等
  • No.146:
  • 酸素残量の確認不足（第２報）
＋
2018年（No.134～No.145）
  • 薬剤
  • No.145:
  • 腎機能低下患者への薬剤の常用量投与
  • 検査
  • No.144:
  • 病理検体の未提出
  • 薬剤
  • No.143:
  • 処方内容の未修正による再処方時の誤り
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.142:
  • 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(第２報）
  • 検査
  • No.141:
  • 検査台からの転落
  • 薬剤
  • No.140:
  • 腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与
  • まとめ
  • No.139:
  • 2014年から2016年に提供した医療安全情報
  • 検査
  • No.138:
  • 画像診断報告書の確認不足（第２報）
  • 療養上の世話
  • No.137:
  • ホットパック使用時の熱傷
  • まとめ
  • No.136:
  • 2017年に提供した医療安全情報
  • 医療機器等
  • No.135:
  • 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第２報）
  • 薬剤
  • No.134:
  • 清潔野における消毒剤の誤った投与
＋
2017年（No.122～No.133）
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.133:
  • 胸腔ドレーンの大気への開放
  • 療養上の世話
  • No.132:
  • オーバーテーブルを支えにした患者の転倒
  • 薬剤
  • No.131:
  • インスリン単位の誤解（第２報）
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.130:
  • 中心静脈ラインの開放による空気塞栓症
  • 薬剤
  • No.129:
  • 併用禁忌の薬剤の投与（第２報）
  • 治療・処置
  • No.128:
  • 手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－
  • まとめ
  • No.127:
  • 2013年から2015年に提供した医療安全情報
  • 検査
  • No.126:
  • 輸液中の四肢からの採血
  • 薬剤
  • No.125:
  • 術前に中止する薬剤の把握不足 – 経口避妊剤 –
  • まとめ
  • No.124:
  • 2016年に提供した医療安全情報
  • 療養上の世話
  • No.123:
  • 永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付
  • 治療・処置
  • No.122:
  • 透析前の体重測定の誤り
＋
2016年（No.110～No.121）
  • 治療・処置
  • No.121:
  • 経鼻栄養チューブの誤挿入
  • 薬剤
  • No.120:
  • 薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与
  • 医療機器等
  • No.119:
  • シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い
  • 薬剤
  • No.118:
  • 外観の類似した薬剤の取り違え
  • 療養上の世話
  • No.117:
  • 他施設からの食種情報の確認不足
  • 薬剤
  • No.116:
  • 与薬時の患者取り違え
  • まとめ
  • No.115:
  • 2012年から2014年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.114:
  • 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ
  • 治療・処置
  • No.113:
  • 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症
  • まとめ
  • No.112:
  • 2015年に提供した医療安全情報
  • 検査
  • No.111:
  • パニック値の緊急連絡の遅れ
  • 輸血
  • No.110:
  • 誤った患者への輸血（第２報）
＋
2015年（No.98～No.109）
  • 検査
  • No.109:
  • 採血時の検体容器間違い
  • 薬剤
  • No.108:
  • アドレナリンの濃度間違い
  • 治療・処置
  • No.107:
  • 電気メスによる薬剤の引火（第２報）
  • 薬剤
  • No.106:
  • 小児の薬剤の調製間違い
  • 医療機器等
  • No.105:
  • 三方活栓の開閉忘れ
  • 薬剤
  • No.104:
  • 腫瘍用薬処方時の体重間違い
  • まとめ
  • No.103:
  • 2011年から2013年に提供した医療安全情報
  • その他
  • No.102:
  • 口頭指示の解釈間違い
  • 薬剤
  • No.101:
  • 薬剤の投与経路間違い
  • まとめ
  • No.100:
  • 2014年に提供した医療安全情報
  • 治療・処置
  • No.99:
  • 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え
  • 薬剤
  • No.98:
  • カリウム製剤の投与方法間違い
＋
2014年（No.86～No.97）
  • 薬剤
  • No.97:
  • 肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い
  • 薬剤
  • No.96:
  • インスリン注入器の取り違え
  • 医療機器等
  • No.95:
  • セントラルモニタの送信機の電池切れ
  • 検査
  • No.94:
  • MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）
  • 薬剤
  • No.93:
  • 腫瘍用薬のレジメンの登録間違い
  • 医療機器等
  • No.92:
  • 人工呼吸器の配管の接続忘れ
  • まとめ
  • No.91:
  • 2006年から2012年に提供した医療安全情報
  • 治療・処置
  • No.90:
  • はさみによるカテーテル･チューブの誤った切断
  • 医療機器等
  • No.89:
  • シリンジポンプの取り違え
  • まとめ
  • No.88:
  • 2013年に提供した医療安全情報
  • 療養上の世話
  • No.87:
  • 足浴やシャワー浴時の熱傷
  • 薬剤
  • No.86:
  • 禁忌薬剤の投与
＋
2013年（No.74～No.85）
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.85:
  • 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去
  • 薬剤
  • No.84:
  • 誤った処方の不十分な確認
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.83:
  • 脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り
  • 薬剤
  • No.82:
  • PTPシートの誤飲（第２報）
  • 療養上の世話
  • No.81:
  • ベッド操作時のサイドレール等のすき間への挟み込み
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.80:
  • 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
  • まとめ
  • No.79:
  • 2006年から2011年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.78:
  • 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い
  • 薬剤
  • No.77:
  • ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）
  • まとめ
  • No.76:
  • 2012年に提供した医療安全情報
  • 医療機器等
  • No.75:
  • 輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い
  • 医療機器等
  • No.74:
  • 手動式肺人工蘇生器の組み立て間違い
＋
2012年（No.62～No.73）
  • 検査
  • No.73:
  • 放射線検査での患者取り違え
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.72:
  • 硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続
  • 検査
  • No.71:
  • 病理診断報告書の確認忘れ
  • 治療・処置
  • No.70:
  • 手術中の光源コードの先端による熱傷
  • その他
  • No.69:
  • アレルギーのある食物の提供
  • 薬剤
  • No.68:
  • 薬剤の取り違え（第２報）
  • まとめ
  • No.67:
  • 2006年から2010年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.66:
  • インスリン含量の誤認（第２報）
  • 薬剤
  • No.65:
  • 救急カートに配置された薬剤の取り違え
  • まとめ
  • No.64:
  • 2011年に提供した医療安全情報
  • 検査
  • No.63:
  • 画像診断報告書の確認不足
  • 検査
  • No.62:
  • 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認
＋
2011年（No.50～No.61）
  • 薬剤
  • No.61:
  • 併用禁忌の薬剤の投与
  • 薬剤
  • No.60:
  • 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種
  • 医療機器等
  • No.59:
  • 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.58:
  • 皮下用ポート及びカテーテルの断裂
  • 薬剤
  • No.57:
  • PTPシートの誤飲
  • 検査
  • No.56:
  • MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷
  • まとめ
  • No.55:
  • 2006年から2009年に提供した医療安全情報
  • その他
  • No.54:
  • 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去
  • 検査
  • No.53:
  • 病理診断時の検体取り違え
  • まとめ
  • No.52:
  • 2010年に提供した医療安全情報
  • 治療・処置
  • No.51:
  • ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足
  • 治療・処置
  • No.50:
  • 手術部位の左右の取り違え（第２報）
＋
2010年（No.38～No.49）
  • 治療・処置
  • No.49:
  • B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ
  • 医療機器等
  • No.48:
  • 酸素残量の未確認
  • 治療・処置
  • No.47:
  • 抜歯部位の取り違え
  • 療養上の世話
  • No.46:
  • 清拭用タオルによる熱傷
  • 薬剤
  • No.45:
  • 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）
  • その他
  • No.44:
  • コンセントの容量（定格電流）を超えた医療機器や電気機器等の接続
  • まとめ
  • No.43:
  • 2006年から2008年に提供した医療安全情報
  • 医療機器等
  • No.42:
  • セントラルモニタ受信患者間違い
  • 薬剤
  • No.41:
  • 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第２報）
  • まとめ
  • No.40:
  • 2009年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.39:
  • 持参薬の不十分な確認
  • 薬剤
  • No.38:
  • 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え
＋
2009年（No.26～No.37）
  • 医療機器等
  • No.37:
  • 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
  • 治療・処置
  • No.36:
  • 抜歯時の不十分な情報確認
  • 薬剤
  • No.35:
  • 静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）による呼吸抑制
  • 治療・処置
  • No.34:
  • 電気メスによる薬剤の引火
  • 薬剤
  • No.33:
  • ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出
  • 医療機器等
  • No.32:
  • ウォータートラップの不完全な接続
  • まとめ
  • No.31:
  • 2006年から2007年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.30:
  • アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
  • 薬剤
  • No.29:
  • 小児への薬剤10倍量間違い
  • まとめ
  • No.28:
  • 2008年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.27:
  • 口頭指示による薬剤量間違い
  • 医療機器等
  • No.26:
  • 血糖測定器への指定外の試薬の取り付け
＋
2008年（No.14～No.25）
  • 治療・処置
  • No.25:
  • 診察時の患者取り違え
  • 医療機器等
  • No.24:
  • 人工呼吸器の回路接続間違い
  • 薬剤
  • No.23:
  • 処方入力の際の単位間違い
  • 薬剤
  • No.22:
  • 化学療法の治療計画の処方間違い
  • 医療機器等
  • No.21:
  • 血糖測定器の使用上の注意
  • 治療・処置
  • No.20:
  • 伝達されなかった指示変更
  • 医療機器等
  • No.19:
  • 未滅菌の医療材料の使用
  • 薬剤
  • No.18:
  • 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い
  • 療養上の世話
  • No.17:
  • 湯たんぽ使用時の熱傷
  • まとめ
  • No.16:
  • 2007年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.15:
  • 注射器に準備された薬剤の取り違え
  • ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  • No.14:
  • 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続
＋
2007年（No.2～No.13）
  • 医療機器等
  • No.13:
  • 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ
  • その他
  • No.12:
  • 患者搬送中の接触
  • 輸血
  • No.11:
  • 誤った患者への輸血
  • 検査
  • No.10:
  • MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
  • 薬剤
  • No.9:
  • 製剤の総量と有効成分の量の間違い
  • 治療・処置
  • No.8:
  • 手術部位の左右の取り違え
  • 薬剤
  • No.7:
  • 小児の輸液の血管外漏出
  • 薬剤
  • No.6:
  • インスリン単位の誤解
  • 療養上の世話
  • No.5:
  • 入浴介助時の熱傷
  • 薬剤
  • No.4:
  • 薬剤の取り違え
  • 治療・処置
  • No.3:
  • グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔
  • 薬剤
  • No.2:
  • 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制
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2006年（No.1）
  • 薬剤
  • No.1:
  • インスリン含量の誤認
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医療安全情報の活用例

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まとめ
医療安全情報の再発・類似事例の報告件数（Excel）
医療安全情報集 No.1～No.50
医療安全情報集 No.51～No.100
医療安全情報集 No.101～No.150
医療安全情報の再発・類似事例（第５０回報告書 別冊）
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