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■まとめ
■最新の医療安全情報
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■分類別
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まとめ
医療安全情報の再発・類似事例の報告件数(Excel)
医療安全情報集 No.1~No.50
医療安全情報集 No.51~No.100
医療安全情報集 No.101~No.150
医療安全情報の再発・類似事例(第50回報告書 別冊)
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最新の医療安全情報
検査
No.198:
MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第3報)
▲
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過去の医療安全情報
+
2023年(No.194~)
療養上の世話
No.197:
離床センサーの電源入れ忘れ
まとめ
No.196:
2022年に提供した医療安全情報
その他
No.195:
照合の未実施による誤った患者への検査・処置
医療機器等
No.194:
テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ
+
2022年(No.182~No.193)
薬剤
No.193:
薬剤の投与経路間違い(第2報)
医療機器等
療養上の世話
No.192:
医療関連機器による圧迫創傷
薬剤
No.191:
容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射
ドレーン・チューブ
治療・処置
No.190:
膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い
療養上の世話
No.189:
温めたタオルによる熱傷
治療・処置
No.188:
下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用
まとめ
No.187:
2021年に報告書で取り上げた医療安全情報
薬剤
検査
No.186:
抗がん剤投与前の血液検査値の未確認
医療機器等
検査
No.185:
使用済み内視鏡の別の患者への使用
まとめ
No.184:
2021年に提供した医療安全情報
薬剤
No.183:
製剤量と成分量の間違い(第2報)
薬剤
No.182:
セレネース注とサイレース静注の取り違え
+
2021年(No.170~No.181)
治療・処置
No.181:
腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残
薬剤
No.180:
メイロン静注250mL製剤の誤った処方
検査
No.179:
他患者の病理検体の混入
療養上の世話
No.178:
新生児・乳児の沐浴時の熱傷
薬剤
No.177:
PTPシートの誤飲(第3報)
No.177添付資料:
お薬を服用される方へ
医療機器等
No.176:
人工呼吸器の回路の接続外れ
まとめ
No.175:
2020年に報告書で取り上げた医療安全情報
その他
No.174:
インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入
医療機器等
No.173:
輸液ポンプ等の流量の10倍間違い
まとめ
No.172:
2020年に提供した医療安全情報
治療・処置
No.171:
免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化
その他
No.170:
咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供
+
2020年(No.158~No.169)
薬剤
No.169:
持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ
医療機器等
No.168:
酸素ボンベの開栓の未確認
薬剤
No.167:
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(第3報)
治療・処置
No.166:
患者が同意した術式と異なる手術の実施
薬剤
No.165:
アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与
医療機器等
No.164:
中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存
まとめ
No.163:
2019年に報告書で取り上げた医療安全情報
療養上の世話
No.162:
ベッドへの移乗時の転落
医療機器等
No.161:
パルスオキシメータプローブによる熱傷
まとめ
No.160:
2019年に提供した医療安全情報
医療機器等
No.159:
誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ
薬剤
No.158:
徐放性製剤の粉砕投与
+
2019年(No.146~No.157)
治療・処置
No.157:
立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷
薬剤
No.156:
鎮静に使用する注射薬の誤投与
療養上の世話
No.155:
小児用ベッドからの転落
その他
No.154:
電子カルテ使用時の患者間違い
治療・処置
No.153:
手術時のガーゼの残存②-X線画像の確認-
治療・処置
No.152:
手術時のガーゼの残存①-ガーゼカウント-
まとめ
No.151:
2018年に報告書で取り上げた医療安全情報
検査
No.150:
病理診断報告書の確認忘れ-上部消化管内視鏡検査-
薬剤
No.149:
薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期
まとめ
No.148:
2018年に提供した 医療安全情報
療養上の世話
No.147:
車椅子のフットレストによる外傷
医療機器等
No.146:
酸素残量の確認不足(第2報)
+
2018年(No.134~No.145)
薬剤
No.145:
腎機能低下患者への薬剤の常用量投与
検査
No.144:
病理検体の未提出
薬剤
No.143:
処方内容の未修正による再処方時の誤り
ドレーン・チューブ
No.142:
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(第2報)
検査
No.141:
検査台からの転落
薬剤
No.140:
腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与
まとめ
No.139:
2014年から2016年に提供した医療安全情報
検査
No.138:
画像診断報告書の確認不足(第2報)
療養上の世話
No.137:
ホットパック使用時の熱傷
まとめ
No.136:
2017年に提供した医療安全情報
医療機器等
No.135:
「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ(第2報)
薬剤
No.134:
清潔野における消毒剤の誤った投与
+
2017年(No.122~No.133)
ドレーン・チューブ
No.133:
胸腔ドレーンの大気への開放
療養上の世話
No.132:
オーバーテーブルを支えにした患者の転倒
薬剤
No.131:
インスリン単位の誤解(第2報)
ドレーン・チューブ
No.130:
中心静脈ラインの開放による空気塞栓症
薬剤
No.129:
併用禁忌の薬剤の投与(第2報)
治療・処置
No.128:
手術部位の左右の取り違え-脳神経外科手術-
まとめ
No.127:
2013年から2015年に提供した医療安全情報
検査
No.126:
輸液中の四肢からの採血
薬剤
No.125:
術前に中止する薬剤の把握不足 – 経口避妊剤 –
まとめ
No.124:
2016年に提供した医療安全情報
療養上の世話
No.123:
永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付
治療・処置
No.122:
透析前の体重測定の誤り
+
2016年(No.110~No.121)
治療・処置
No.121:
経鼻栄養チューブの誤挿入
薬剤
No.120:
薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与
医療機器等
No.119:
シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い
薬剤
No.118:
外観の類似した薬剤の取り違え
療養上の世話
No.117:
他施設からの食種情報の確認不足
薬剤
No.116:
与薬時の患者取り違え
まとめ
No.115:
2012年から2014年に提供した医療安全情報
薬剤
No.114:
抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ
治療・処置
No.113:
中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症
まとめ
No.112:
2015年に提供した医療安全情報
検査
No.111:
パニック値の緊急連絡の遅れ
輸血
No.110:
誤った患者への輸血(第2報)
+
2015年(No.98~No.109)
検査
No.109:
採血時の検体容器間違い
薬剤
No.108:
アドレナリンの濃度間違い
治療・処置
No.107:
電気メスによる薬剤の引火(第2報)
薬剤
No.106:
小児の薬剤の調製間違い
医療機器等
No.105:
三方活栓の開閉忘れ
薬剤
No.104:
腫瘍用薬処方時の体重間違い
まとめ
No.103:
2011年から2013年に提供した医療安全情報
その他
No.102:
口頭指示の解釈間違い
薬剤
No.101:
薬剤の投与経路間違い
まとめ
No.100:
2014年に提供した医療安全情報
治療・処置
No.99:
胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え
薬剤
No.98:
カリウム製剤の投与方法間違い
+
2014年(No.86~No.97)
薬剤
No.97:
肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い
薬剤
No.96:
インスリン注入器の取り違え
医療機器等
No.95:
セントラルモニタの送信機の電池切れ
検査
No.94:
MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第2報)
薬剤
No.93:
腫瘍用薬のレジメンの登録間違い
医療機器等
No.92:
人工呼吸器の配管の接続忘れ
まとめ
No.91:
2006年から2012年に提供した医療安全情報
治療・処置
No.90:
はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断
医療機器等
No.89:
シリンジポンプの取り違え
まとめ
No.88:
2013年に提供した医療安全情報
療養上の世話
No.87:
足浴やシャワー浴時の熱傷
薬剤
No.86:
禁忌薬剤の投与
+
2013年(No.74~No.85)
ドレーン・チューブ
No.85:
移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去
薬剤
No.84:
誤った処方の不十分な確認
ドレーン・チューブ
No.83:
脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り
薬剤
No.82:
PTPシートの誤飲(第2報)
療養上の世話
No.81:
ベッド操作時のサイドレール等のすき間への挟み込み
ドレーン・チューブ
No.80:
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
まとめ
No.79:
2006年から2011年に提供した医療安全情報
薬剤
No.78:
持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い
薬剤
No.77:
ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)
まとめ
No.76:
2012年に提供した医療安全情報
医療機器等
No.75:
輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い
医療機器等
No.74:
手動式肺人工蘇生器の組み立て間違い
+
2012年(No.62~No.73)
検査
No.73:
放射線検査での患者取り違え
ドレーン・チューブ
No.72:
硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続
検査
No.71:
病理診断報告書の確認忘れ
治療・処置
No.70:
手術中の光源コードの先端による熱傷
その他
No.69:
アレルギーのある食物の提供
薬剤
No.68:
薬剤の取り違え(第2報)
まとめ
No.67:
2006年から2010年に提供した医療安全情報
薬剤
No.66:
インスリン含量の誤認(第2報)
薬剤
No.65:
救急カートに配置された薬剤の取り違え
まとめ
No.64:
2011年に提供した医療安全情報
検査
No.63:
画像診断報告書の確認不足
検査
No.62:
患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認
+
2011年(No.50~No.61)
薬剤
No.61:
併用禁忌の薬剤の投与
薬剤
No.60:
有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種
医療機器等
No.59:
電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷
ドレーン・チューブ
No.58:
皮下用ポート及びカテーテルの断裂
薬剤
No.57:
PTPシートの誤飲
検査
No.56:
MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷
まとめ
No.55:
2006年から2009年に提供した医療安全情報
その他
No.54:
体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去
検査
No.53:
病理診断時の検体取り違え
まとめ
No.52:
2010年に提供した医療安全情報
治療・処置
No.51:
ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足
治療・処置
No.50:
手術部位の左右の取り違え(第2報)
+
2010年(No.38~No.49)
治療・処置
No.49:
B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ
医療機器等
No.48:
酸素残量の未確認
治療・処置
No.47:
抜歯部位の取り違え
療養上の世話
No.46:
清拭用タオルによる熱傷
薬剤
No.45:
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(第2報)
その他
No.44:
コンセントの容量(定格電流)を超えた医療機器や電気機器等の接続
まとめ
No.43:
2006年から2008年に提供した医療安全情報
医療機器等
No.42:
セントラルモニタ受信患者間違い
薬剤
No.41:
処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い(第2報)
まとめ
No.40:
2009年に提供した医療安全情報
薬剤
No.39:
持参薬の不十分な確認
薬剤
No.38:
清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え
+
2009年(No.26~No.37)
医療機器等
No.37:
「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
治療・処置
No.36:
抜歯時の不十分な情報確認
薬剤
No.35:
静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル(アルチバ)による呼吸抑制
治療・処置
No.34:
電気メスによる薬剤の引火
薬剤
No.33:
ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出
医療機器等
No.32:
ウォータートラップの不完全な接続
まとめ
No.31:
2006年から2007年に提供した医療安全情報
薬剤
No.30:
アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
薬剤
No.29:
小児への薬剤10倍量間違い
まとめ
No.28:
2008年に提供した医療安全情報
薬剤
No.27:
口頭指示による薬剤量間違い
医療機器等
No.26:
血糖測定器への指定外の試薬の取り付け
+
2008年(No.14~No.25)
治療・処置
No.25:
診察時の患者取り違え
医療機器等
No.24:
人工呼吸器の回路接続間違い
薬剤
No.23:
処方入力の際の単位間違い
薬剤
No.22:
化学療法の治療計画の処方間違い
医療機器等
No.21:
血糖測定器の使用上の注意
治療・処置
No.20:
伝達されなかった指示変更
医療機器等
No.19:
未滅菌の医療材料の使用
薬剤
No.18:
処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い
療養上の世話
No.17:
湯たんぽ使用時の熱傷
まとめ
No.16:
2007年に提供した医療安全情報
薬剤
No.15:
注射器に準備された薬剤の取り違え
ドレーン・チューブ
No.14:
間違ったカテーテル・ドレーンへの接続
+
2007年(No.2~No.13)
医療機器等
No.13:
輸液ポンプ等の流量の確認忘れ
その他
No.12:
患者搬送中の接触
輸血
No.11:
誤った患者への輸血
検査
No.10:
MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み
薬剤
No.9:
製剤の総量と有効成分の量の間違い
治療・処置
No.8:
手術部位の左右の取り違え
薬剤
No.7:
小児の輸液の血管外漏出
薬剤
No.6:
インスリン単位の誤解
療養上の世話
No.5:
入浴介助時の熱傷
薬剤
No.4:
薬剤の取り違え
治療・処置
No.3:
グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔
薬剤
No.2:
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制
+
2006年(No.1)
薬剤
No.1:
インスリン含量の誤認
▲
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分類別
全て
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・
チューブ
検査
療養上の
世話
その他
まとめ
↑ボタンを押すと「薬剤」「輸血」などの分類ごとに医療安全情報が表示されます。
検査
No.198:
MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第3報)
療養上の世話
No.197:
離床センサーの電源入れ忘れ
まとめ
No.196:
2022年に提供した医療安全情報
その他
No.195:
照合の未実施による誤った患者への検査・処置
医療機器等
No.194:
テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ
薬剤
No.193:
薬剤の投与経路間違い(第2報)
医療機器等
療養上の世話
No.192:
医療関連機器による圧迫創傷
薬剤
No.191:
容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射
ドレーン・チューブ
治療・処置
No.190:
膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い
療養上の世話
No.189:
温めたタオルによる熱傷
治療・処置
No.188:
下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用
まとめ
No.187:
2021年に報告書で取り上げた医療安全情報
薬剤
検査
No.186:
抗がん剤投与前の血液検査値の未確認
医療機器等
検査
No.185:
使用済み内視鏡の別の患者への使用
まとめ
No.184:
2021年に提供した医療安全情報
薬剤
No.183:
製剤量と成分量の間違い(第2報)
薬剤
No.182:
セレネース注とサイレース静注の取り違え
治療・処置
No.181:
腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残
薬剤
No.180:
メイロン静注250mL製剤の誤った処方
検査
No.179:
他患者の病理検体の混入
療養上の世話
No.178:
新生児・乳児の沐浴時の熱傷
薬剤
No.177:
PTPシートの誤飲(第3報)
No.177添付資料:
お薬を服用される方へ
医療機器等
No.176:
人工呼吸器の回路の接続外れ
まとめ
No.175:
2020年に報告書で取り上げた医療安全情報
その他
No.174:
インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入
医療機器等
No.173:
輸液ポンプ等の流量の10倍間違い
まとめ
No.172:
2020年に提供した医療安全情報
治療・処置
No.171:
免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化
その他
No.170:
咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供
薬剤
No.169:
持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ
医療機器等
No.168:
酸素ボンベの開栓の未確認
薬剤
No.167:
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(第3報)
治療・処置
No.166:
患者が同意した術式と異なる手術の実施
薬剤
No.165:
アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与
医療機器等
No.164:
中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存
まとめ
No.163:
2019年に報告書で取り上げた医療安全情報
療養上の世話
No.162:
ベッドへの移乗時の転落
医療機器等
No.161:
パルスオキシメータプローブによる熱傷
まとめ
No.160:
2019年に提供した医療安全情報
医療機器等
No.159:
誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ
薬剤
No.158:
徐放性製剤の粉砕投与
治療・処置
No.157:
立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷
薬剤
No.156:
鎮静に使用する注射薬の誤投与
療養上の世話
No.155:
小児用ベッドからの転落
その他
No.154:
電子カルテ使用時の患者間違い
治療・処置
No.153:
手術時のガーゼの残存②-X線画像の確認-
治療・処置
No.152:
手術時のガーゼの残存①-ガーゼカウント-
まとめ
No.151:
2018年に報告書で取り上げた医療安全情報
検査
No.150:
病理診断報告書の確認忘れ-上部消化管内視鏡検査-
薬剤
No.149:
薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期
まとめ
No.148:
2018年に提供した 医療安全情報
療養上の世話
No.147:
車椅子のフットレストによる外傷
医療機器等
No.146:
酸素残量の確認不足(第2報)
薬剤
No.145:
腎機能低下患者への薬剤の常用量投与
検査
No.144:
病理検体の未提出
薬剤
No.143:
処方内容の未修正による再処方時の誤り
ドレーン・チューブ
No.142:
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(第2報)
検査
No.141:
検査台からの転落
薬剤
No.140:
腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与
まとめ
No.139:
2014年から2016年に提供した医療安全情報
検査
No.138:
画像診断報告書の確認不足(第2報)
療養上の世話
No.137:
ホットパック使用時の熱傷
まとめ
No.136:
2017年に提供した医療安全情報
医療機器等
No.135:
「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ(第2報)
薬剤
No.134:
清潔野における消毒剤の誤った投与
ドレーン・チューブ
No.133:
胸腔ドレーンの大気への開放
療養上の世話
No.132:
オーバーテーブルを支えにした患者の転倒
薬剤
No.131:
インスリン単位の誤解(第2報)
ドレーン・チューブ
No.130:
中心静脈ラインの開放による空気塞栓症
薬剤
No.129:
併用禁忌の薬剤の投与(第2報)
治療・処置
No.128:
手術部位の左右の取り違え-脳神経外科手術-
まとめ
No.127:
2013年から2015年に提供した医療安全情報
検査
No.126:
輸液中の四肢からの採血
薬剤
No.125:
術前に中止する薬剤の把握不足 – 経口避妊剤 –
まとめ
No.124:
2016年に提供した医療安全情報
療養上の世話
No.123:
永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付
治療・処置
No.122:
透析前の体重測定の誤り
治療・処置
No.121:
経鼻栄養チューブの誤挿入
薬剤
No.120:
薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与
医療機器等
No.119:
シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い
薬剤
No.118:
外観の類似した薬剤の取り違え
療養上の世話
No.117:
他施設からの食種情報の確認不足
薬剤
No.116:
与薬時の患者取り違え
まとめ
No.115:
2012年から2014年に提供した医療安全情報
薬剤
No.114:
抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ
治療・処置
No.113:
中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症
まとめ
No.112:
2015年に提供した医療安全情報
検査
No.111:
パニック値の緊急連絡の遅れ
輸血
No.110:
誤った患者への輸血(第2報)
検査
No.109:
採血時の検体容器間違い
薬剤
No.108:
アドレナリンの濃度間違い
治療・処置
No.107:
電気メスによる薬剤の引火(第2報)
薬剤
No.106:
小児の薬剤の調製間違い
医療機器等
No.105:
三方活栓の開閉忘れ
薬剤
No.104:
腫瘍用薬処方時の体重間違い
まとめ
No.103:
2011年から2013年に提供した医療安全情報
その他
No.102:
口頭指示の解釈間違い
薬剤
No.101:
薬剤の投与経路間違い
まとめ
No.100:
2014年に提供した医療安全情報
治療・処置
No.99:
胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え
薬剤
No.98:
カリウム製剤の投与方法間違い
薬剤
No.97:
肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い
薬剤
No.96:
インスリン注入器の取り違え
医療機器等
No.95:
セントラルモニタの送信機の電池切れ
検査
No.94:
MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第2報)
薬剤
No.93:
腫瘍用薬のレジメンの登録間違い
医療機器等
No.92:
人工呼吸器の配管の接続忘れ
まとめ
No.91:
2006年から2012年に提供した医療安全情報
治療・処置
No.90:
はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断
医療機器等
No.89:
シリンジポンプの取り違え
まとめ
No.88:
2013年に提供した医療安全情報
療養上の世話
No.87:
足浴やシャワー浴時の熱傷
薬剤
No.86:
禁忌薬剤の投与
ドレーン・チューブ
No.85:
移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去
薬剤
No.84:
誤った処方の不十分な確認
ドレーン・チューブ
No.83:
脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り
薬剤
No.82:
PTPシートの誤飲(第2報)
療養上の世話
No.81:
ベッド操作時のサイドレール等のすき間への挟み込み
ドレーン・チューブ
No.80:
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
まとめ
No.79:
2006年から2011年に提供した医療安全情報
薬剤
No.78:
持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い
薬剤
No.77:
ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)
まとめ
No.76:
2012年に提供した医療安全情報
医療機器等
No.75:
輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い
医療機器等
No.74:
手動式肺人工蘇生器の組み立て間違い
検査
No.73:
放射線検査での患者取り違え
ドレーン・チューブ
No.72:
硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続
検査
No.71:
病理診断報告書の確認忘れ
治療・処置
No.70:
手術中の光源コードの先端による熱傷
その他
No.69:
アレルギーのある食物の提供
薬剤
No.68:
薬剤の取り違え(第2報)
まとめ
No.67:
2006年から2010年に提供した医療安全情報
薬剤
No.66:
インスリン含量の誤認(第2報)
薬剤
No.65:
救急カートに配置された薬剤の取り違え
まとめ
No.64:
2011年に提供した医療安全情報
検査
No.63:
画像診断報告書の確認不足
検査
No.62:
患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認
薬剤
No.61:
併用禁忌の薬剤の投与
薬剤
No.60:
有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種
医療機器等
No.59:
電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷
ドレーン・チューブ
No.58:
皮下用ポート及びカテーテルの断裂
薬剤
No.57:
PTPシートの誤飲
検査
No.56:
MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷
まとめ
No.55:
2006年から2009年に提供した医療安全情報
その他
No.54:
体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去
検査
No.53:
病理診断時の検体取り違え
まとめ
No.52:
2010年に提供した医療安全情報
治療・処置
No.51:
ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足
治療・処置
No.50:
手術部位の左右の取り違え(第2報)
治療・処置
No.49:
B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ
医療機器等
No.48:
酸素残量の未確認
治療・処置
No.47:
抜歯部位の取り違え
療養上の世話
No.46:
清拭用タオルによる熱傷
薬剤
No.45:
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(第2報)
その他
No.44:
コンセントの容量(定格電流)を超えた医療機器や電気機器等の接続
まとめ
No.43:
2006年から2008年に提供した医療安全情報
医療機器等
No.42:
セントラルモニタ受信患者間違い
薬剤
No.41:
処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い(第2報)
まとめ
No.40:
2009年に提供した医療安全情報
薬剤
No.39:
持参薬の不十分な確認
薬剤
No.38:
清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え
医療機器等
No.37:
「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
治療・処置
No.36:
抜歯時の不十分な情報確認
薬剤
No.35:
静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル(アルチバ)による呼吸抑制
治療・処置
No.34:
電気メスによる薬剤の引火
薬剤
No.33:
ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出
医療機器等
No.32:
ウォータートラップの不完全な接続
まとめ
No.31:
2006年から2007年に提供した医療安全情報
薬剤
No.30:
アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
薬剤
No.29:
小児への薬剤10倍量間違い
まとめ
No.28:
2008年に提供した医療安全情報
薬剤
No.27:
口頭指示による薬剤量間違い
医療機器等
No.26:
血糖測定器への指定外の試薬の取り付け
治療・処置
No.25:
診察時の患者取り違え
医療機器等
No.24:
人工呼吸器の回路接続間違い
薬剤
No.23:
処方入力の際の単位間違い
薬剤
No.22:
化学療法の治療計画の処方間違い
医療機器等
No.21:
血糖測定器の使用上の注意
治療・処置
No.20:
伝達されなかった指示変更
医療機器等
No.19:
未滅菌の医療材料の使用
薬剤
No.18:
処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い
療養上の世話
No.17:
湯たんぽ使用時の熱傷
まとめ
No.16:
2007年に提供した医療安全情報
薬剤
No.15:
注射器に準備された薬剤の取り違え
ドレーン・チューブ
No.14:
間違ったカテーテル・ドレーンへの接続
医療機器等
No.13:
輸液ポンプ等の流量の確認忘れ
その他
No.12:
患者搬送中の接触
輸血
No.11:
誤った患者への輸血
検査
No.10:
MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み
薬剤
No.9:
製剤の総量と有効成分の量の間違い
治療・処置
No.8:
手術部位の左右の取り違え
薬剤
No.7:
小児の輸液の血管外漏出
薬剤
No.6:
インスリン単位の誤解
療養上の世話
No.5:
入浴介助時の熱傷
薬剤
No.4:
薬剤の取り違え
治療・処置
No.3:
グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔
薬剤
No.2:
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制
薬剤
No.1:
インスリン含量の誤認
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