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まとめ

医療安全情報の再発・類似事例の報告件数（Excel）

医療安全情報集 No.1～No.50

医療安全情報集 No.51～No.100

医療安全情報集 No.101～No.150

医療安全情報の再発・類似事例（第５０回報告書 別冊）

最新の医療安全情報

• 医療機器等
• No.204:
• 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い

過去の医療安全情報

分類別

全て 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・
チューブ 検査 療養上の
世話 その他 まとめ

• 医療機器等
• No.204:
• 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い

• 薬剤
• No.203:
• 小児の輸液の血管外漏出（第２報）

• 薬剤
• No.202:
• バッグ型キット製剤の隔壁の未開通

• 医療機器等
• No.201:
• シリンジポンプの単位の選択間違い

• 治療・処置
• No.200:
• 腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷

• まとめ
• No.199:
• 2022年に報告書で取り上げた医療安全情報

• 検査
• No.198:
• MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第３報）

• 療養上の世話
• No.197:
• 離床センサーの電源入れ忘れ

• まとめ
• No.196:
• 2022年に提供した医療安全情報

• その他
• No.195:
• 照合の未実施による誤った患者への検査・処置

• 医療機器等
• No.194:
• テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ

• 薬剤
• No.193:
• 薬剤の投与経路間違い（第２報）

• 医療機器等
  療養上の世話
• No.192:
• 医療関連機器による圧迫創傷

• 薬剤
• No.191:
• 容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  治療・処置
• No.190:
• 膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い

• 療養上の世話
• No.189:
• 温めたタオルによる熱傷

• 治療・処置
• No.188:
• 下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用

• まとめ
• No.187:
• 2021年に報告書で取り上げた医療安全情報

• 薬剤
  検査
• No.186:
• 抗がん剤投与前の血液検査値の未確認

• 医療機器等
  検査
• No.185:
• 使用済み内視鏡の別の患者への使用

• まとめ
• No.184:
• 2021年に提供した医療安全情報

• 薬剤
• No.183:
• 製剤量と成分量の間違い（第２報）

• 薬剤
• No.182:
• セレネース注とサイレース静注の取り違え

• 治療・処置
• No.181:
• 腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残

• 薬剤
• No.180:
• メイロン静注250mL製剤の誤った処方

• 検査
• No.179:
• 他患者の病理検体の混入

• 療養上の世話
• No.178:
• 新生児・乳児の沐浴時の熱傷

• 薬剤
• No.177:
• ＰＴＰシートの誤飲（第３報）

• No.177添付資料:
• お薬を服用される方へ

• 医療機器等
• No.176:
• 人工呼吸器の回路の接続外れ

• まとめ
• No.175:
• 2020年に報告書で取り上げた医療安全情報

• その他
• No.174:
• インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入

• 医療機器等
• No.173:
• 輸液ポンプ等の流量の10倍間違い

• まとめ
• No.172:
• 2020年に提供した医療安全情報

• 治療・処置
• No.171:
• 免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化

• その他
• No.170:
• 咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供

• 薬剤
• No.169:
• 持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ

• 医療機器等
• No.168:
• 酸素ボンベの開栓の未確認

• 薬剤
• No.167:
• 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第３報）

• 治療・処置
• No.166:
• 患者が同意した術式と異なる手術の実施

• 薬剤
• No.165:
• アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与

• 医療機器等
• No.164:
• 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存

• まとめ
• No.163:
• 2019年に報告書で取り上げた医療安全情報

• 療養上の世話
• No.162:
• ベッドへの移乗時の転落

• 医療機器等
• No.161:
• パルスオキシメータプローブによる熱傷

• まとめ
• No.160:
• 2019年に提供した医療安全情報

• 医療機器等
• No.159:
• 誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ

• 薬剤
• No.158:
• 徐放性製剤の粉砕投与

• 治療・処置
• No.157:
• 立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷

• 薬剤
• No.156:
• 鎮静に使用する注射薬の誤投与

• 療養上の世話
• No.155:
• 小児用ベッドからの転落

• その他
• No.154:
• 電子カルテ使用時の患者間違い

• 治療・処置
• No.153:
• 手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－

• 治療・処置
• No.152:
• 手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－

• まとめ
• No.151:
• 2018年に報告書で取り上げた医療安全情報

• 検査
• No.150:
• 病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－

• 薬剤
• No.149:
• 薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

• まとめ
• No.148:
• 2018年に提供した 医療安全情報

• 療養上の世話
• No.147:
• 車椅子のフットレストによる外傷

• 医療機器等
• No.146:
• 酸素残量の確認不足（第２報）

• 薬剤
• No.145:
• 腎機能低下患者への薬剤の常用量投与

• 検査
• No.144:
• 病理検体の未提出

• 薬剤
• No.143:
• 処方内容の未修正による再処方時の誤り

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• No.142:
• 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(第２報）

• 検査
• No.141:
• 検査台からの転落

• 薬剤
• No.140:
• 腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与

• まとめ
• No.139:
• 2014年から2016年に提供した医療安全情報

• 検査
• No.138:
• 画像診断報告書の確認不足（第２報）

• 療養上の世話
• No.137:
• ホットパック使用時の熱傷

• まとめ
• No.136:
• 2017年に提供した医療安全情報

• 医療機器等
• No.135:
• 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第２報）

• 薬剤
• No.134:
• 清潔野における消毒剤の誤った投与

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• No.133:
• 胸腔ドレーンの大気への開放

• 療養上の世話
• No.132:
• オーバーテーブルを支えにした患者の転倒

• 薬剤
• No.131:
• インスリン単位の誤解（第２報）

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• No.130:
• 中心静脈ラインの開放による空気塞栓症

• 薬剤
• No.129:
• 併用禁忌の薬剤の投与（第２報）

• 治療・処置
• No.128:
• 手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－

• まとめ
• No.127:
• 2013年から2015年に提供した医療安全情報

• 検査
• No.126:
• 輸液中の四肢からの採血

• 薬剤
• No.125:
• 術前に中止する薬剤の把握不足 – 経口避妊剤 –

• まとめ
• No.124:
• 2016年に提供した医療安全情報

• 療養上の世話
• No.123:
• 永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付

• 治療・処置
• No.122:
• 透析前の体重測定の誤り

• 治療・処置
• No.121:
• 経鼻栄養チューブの誤挿入

• 薬剤
• No.120:
• 薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与

• 医療機器等
• No.119:
• シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い

• 薬剤
• No.118:
• 外観の類似した薬剤の取り違え

• 療養上の世話
• No.117:
• 他施設からの食種情報の確認不足

• 薬剤
• No.116:
• 与薬時の患者取り違え

• まとめ
• No.115:
• 2012年から2014年に提供した医療安全情報

• 薬剤
• No.114:
• 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

• 治療・処置
• No.113:
• 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症

• まとめ
• No.112:
• 2015年に提供した医療安全情報

• 検査
• No.111:
• パニック値の緊急連絡の遅れ

• 輸血
• No.110:
• 誤った患者への輸血（第２報）

• 検査
• No.109:
• 採血時の検体容器間違い

• 薬剤
• No.108:
• アドレナリンの濃度間違い

• 治療・処置
• No.107:
• 電気メスによる薬剤の引火（第２報）

• 薬剤
• No.106:
• 小児の薬剤の調製間違い

• 医療機器等
• No.105:
• 三方活栓の開閉忘れ

• 薬剤
• No.104:
• 腫瘍用薬処方時の体重間違い

• まとめ
• No.103:
• 2011年から2013年に提供した医療安全情報

• その他
• No.102:
• 口頭指示の解釈間違い

• 薬剤
• No.101:
• 薬剤の投与経路間違い

• まとめ
• No.100:
• 2014年に提供した医療安全情報

• 治療・処置
• No.99:
• 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

• 薬剤
• No.98:
• カリウム製剤の投与方法間違い

• 薬剤
• No.97:
• 肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い

• 薬剤
• No.96:
• インスリン注入器の取り違え

• 医療機器等
• No.95:
• セントラルモニタの送信機の電池切れ

• 検査
• No.94:
• ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）

• 薬剤
• No.93:
• 腫瘍用薬のレジメンの登録間違い

• 医療機器等
• No.92:
• 人工呼吸器の配管の接続忘れ

• まとめ
• No.91:
• 2006年から2012年に提供した医療安全情報

• 治療・処置
• No.90:
• はさみによるカテーテル･チューブの誤った切断

• 医療機器等
• No.89:
• シリンジポンプの取り違え

• まとめ
• No.88:
• 2013年に提供した医療安全情報

• 療養上の世話
• No.87:
• 足浴やシャワー浴時の熱傷

• 薬剤
• No.86:
• 禁忌薬剤の投与

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• No.85:
• 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去

• 薬剤
• No.84:
• 誤った処方の不十分な確認

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• No.83:
• 脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り

• 薬剤
• No.82:
• ＰＴＰシートの誤飲（第２報）

• 療養上の世話
• No.81:
• ベッド操作時のサイドレール等のすき間への挟み込み

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• No.80:
• 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

• まとめ
• No.79:
• 2006年から2011年に提供した医療安全情報

• 薬剤
• No.78:
• 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い

• 薬剤
• No.77:
• ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）

• まとめ
• No.76:
• 2012年に提供した医療安全情報

• 医療機器等
• No.75:
• 輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い

• 医療機器等
• No.74:
• 手動式肺人工蘇生器の組み立て間違い

• 検査
• No.73:
• 放射線検査での患者取り違え

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• No.72:
• 硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続

• 検査
• No.71:
• 病理診断報告書の確認忘れ

• 治療・処置
• No.70:
• 手術中の光源コードの先端による熱傷

• その他
• No.69:
• アレルギーのある食物の提供

• 薬剤
• No.68:
• 薬剤の取り違え（第２報）

• まとめ
• No.67:
• 2006年から2010年に提供した医療安全情報

• 薬剤
• No.66:
• インスリン含量の誤認（第２報）

• 薬剤
• No.65:
• 救急カートに配置された薬剤の取り違え

• まとめ
• No.64:
• 2011年に提供した医療安全情報

• 検査
• No.63:
• 画像診断報告書の確認不足

• 検査
• No.62:
• 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認

• 薬剤
• No.61:
• 併用禁忌の薬剤の投与

• 薬剤
• No.60:
• 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種

• 医療機器等
• No.59:
• 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• No.58:
• 皮下用ポート及びカテーテルの断裂

• 薬剤
• No.57:
• ＰＴＰシートの誤飲

• 検査
• No.56:
• ＭＲＩ検査時の高周波電流のループによる熱傷

• まとめ
• No.55:
• 2006年から2009年に提供した医療安全情報

• その他
• No.54:
• 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

• 検査
• No.53:
• 病理診断時の検体取り違え

• まとめ
• No.52:
• 2010年に提供した医療安全情報

• 治療・処置
• No.51:
• ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足

• 治療・処置
• No.50:
• 手術部位の左右の取り違え（第２報）

• 治療・処置
• No.49:
• B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ

• 医療機器等
• No.48:
• 酸素残量の未確認

• 治療・処置
• No.47:
• 抜歯部位の取り違え

• 療養上の世話
• No.46:
• 清拭用タオルによる熱傷

• 薬剤
• No.45:
• 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）
  

• その他
• No.44:
• コンセントの容量（定格電流）を超えた医療機器や電気機器等の接続

• まとめ
• No.43:
• 2006年から2008年に提供した医療安全情報

• 医療機器等
• No.42:
• セントラルモニタ受信患者間違い

• 薬剤
• No.41:
• 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第２報）

• まとめ
• No.40:
• 2009年に提供した医療安全情報

• 薬剤
• No.39:
• 持参薬の不十分な確認

• 薬剤
• No.38:
• 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え

• 医療機器等
• No.37:
• 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ

• 治療・処置
• No.36:
• 抜歯時の不十分な情報確認

• 薬剤
• No.35:
• 静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）による呼吸抑制
  

• 治療・処置
• No.34:
• 電気メスによる薬剤の引火

• 薬剤
• No.33:
• ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出

• 医療機器等
• No.32:
• ウォータートラップの不完全な接続

• まとめ
• No.31:
• 2006年から2007年に提供した医療安全情報

• 薬剤
• No.30:
• アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

• 薬剤
• No.29:
• 小児への薬剤10倍量間違い

• まとめ
• No.28:
• 2008年に提供した医療安全情報

• 薬剤
• No.27:
• 口頭指示による薬剤量間違い

• 医療機器等
• No.26:
• 血糖測定器への指定外の試薬の取り付け

• 治療・処置
• No.25:
• 診察時の患者取り違え

• 医療機器等
• No.24:
• 人工呼吸器の回路接続間違い

• 薬剤
• No.23:
• 処方入力の際の単位間違い

• 薬剤
• No.22:
• 化学療法の治療計画の処方間違い

• 医療機器等
• No.21:
• 血糖測定器の使用上の注意

• 治療・処置
• No.20:
• 伝達されなかった指示変更

• 医療機器等
• No.19:
• 未滅菌の医療材料の使用

• 薬剤
• No.18:
• 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い

• 療養上の世話
• No.17:
• 湯たんぽ使用時の熱傷

• まとめ
• No.16:
• 2007年に提供した医療安全情報

• 薬剤
• No.15:
• 注射器に準備された薬剤の取り違え

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• No.14:
• 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続

• 医療機器等
• No.13:
• 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ

• その他
• No.12:
• 患者搬送中の接触

• 輸血
• No.11:
• 誤った患者への輸血

• 検査
• No.10:
• MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

• 薬剤
• No.9:
• 製剤の総量と有効成分の量の間違い

• 治療・処置
• No.8:
• 手術部位の左右の取り違え

• 薬剤
• No.7:
• 小児の輸液の血管外漏出

• 薬剤
• No.6:
• インスリン単位の誤解

• 療養上の世話
• No.5:
• 入浴介助時の熱傷

• 薬剤
• No.4:
• 薬剤の取り違え

• 治療・処置
• No.3:
• グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔

• 薬剤
• No.2:
• 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制

• 薬剤
• No.1:
• インスリン含量の誤認

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