- 医療事故情報収集等事業
- 医療安全情報
医療安全情報
最新の医療安全情報
- 薬剤
- No.221:
- カリウム製剤の投与方法間違い（第2報）
事例の概要ごとの医療安全情報
場面ごとの医療安全情報
過去の医療安全情報
＋
2025年（No.218～）
＋
2024年（No.206～217）
- 治療・処置医療機器等
- No.217:
- 金属針との併用によるガイドワイヤーの破損
- 治療・処置
- No.216:
- 永久気管孔のある患者への無効な換気
- 薬剤
- No.215:
- 食事中止時のインスリン投与による低血糖
- 医療機器等ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.214:
- 開放式の三方活栓の誤った取り扱い
- 薬剤
- No.213:
- シリンジポンプの注射器の交換間違い
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.212:
- 体内に迷入した開放式ドレーンの発見の遅れ
- まとめ
- No.211:
- 2023年に報告書で取り上げた医療安全情報
- 医療機器等
- No.210:
- 加温加湿器との併用による人工鼻の閉塞
- 薬剤
- No.209:
- 中心静脈から投与すべき輸液の末梢静脈からの投与
- まとめ
- No.208:
- 2023年に提供した医療安全情報
- 医療機器等薬剤
- No.207:
- ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用
- 薬剤
- No.206:
- 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第２報）
＋
2023年（No.194～No.205）
- 治療・処置
- No.205:
- 別の患者の眼内レンズの挿入
- 医療機器等
- No.204:
- 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い
- 薬剤
- No.203:
- 小児の輸液の血管外漏出（第２報）
- 薬剤
- No.202:
- バッグ型キット製剤の隔壁の未開通
- 医療機器等
- No.201:
- シリンジポンプの単位の選択間違い
- 治療・処置
- No.200:
- 腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷
- まとめ
- No.199:
- 2022年に報告書で取り上げた医療安全情報
- 検査
- No.198:
- MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第３報）
- 療養上の世話
- No.197:
- 離床センサーの電源入れ忘れ
- まとめ
- No.196:
- 2022年に提供した医療安全情報
- その他
- No.195:
- 照合の未実施による誤った患者への検査・処置
- 医療機器等
- No.194:
- テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ
＋
2022年（No.182～No.193）
- 薬剤
- No.193:
- 薬剤の投与経路間違い（第２報）
- 医療機器等療養上の世話
- No.192:
- 医療関連機器による圧迫創傷
- 薬剤
- No.191:
- 容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ治療・処置
- No.190:
- 膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い
- 療養上の世話
- No.189:
- 温めたタオルによる熱傷
- 治療・処置
- No.188:
- 下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用
- まとめ
- No.187:
- 2021年に報告書で取り上げた医療安全情報
- 薬剤検査
- No.186:
- 抗がん剤投与前の血液検査値の未確認
- 医療機器等検査
- No.185:
- 使用済み内視鏡の別の患者への使用
- まとめ
- No.184:
- 2021年に提供した医療安全情報
- 薬剤
- No.183:
- 製剤量と成分量の間違い（第２報）
- 薬剤
- No.182:
- セレネース注とサイレース静注の取り違え
＋
2021年（No.170～No.181）
- 治療・処置
- No.181:
- 腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残
- 薬剤
- No.180:
- メイロン静注250mL製剤の誤った処方
- 検査
- No.179:
- 他患者の病理検体の混入
- 療養上の世話
- No.178:
- 新生児・乳児の沐浴時の熱傷
- No.177:
- PTPシートの誤飲（第３報）
薬剤
- No.177添付資料:
- お薬を服用される方へ
- 医療機器等
- No.176:
- 人工呼吸器の回路の接続外れ
- まとめ
- No.175:
- 2020年に報告書で取り上げた医療安全情報
- その他
- No.174:
- インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入
- 医療機器等
- No.173:
- 輸液ポンプ等の流量の10倍間違い
- まとめ
- No.172:
- 2020年に提供した医療安全情報
- 治療・処置
- No.171:
- 免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化
- その他
- No.170:
- 咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供
＋
2020年（No.158～No.169）
- 薬剤
- No.169:
- 持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ
- 医療機器等
- No.168:
- 酸素ボンベの開栓の未確認
- 薬剤
- No.167:
- 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第３報）
- 治療・処置
- No.166:
- 患者が同意した術式と異なる手術の実施
- 薬剤
- No.165:
- アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与
- 医療機器等
- No.164:
- 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存
- まとめ
- No.163:
- 2019年に報告書で取り上げた医療安全情報
- 療養上の世話
- No.162:
- ベッドへの移乗時の転落
- 医療機器等
- No.161:
- パルスオキシメータプローブによる熱傷
- まとめ
- No.160:
- 2019年に提供した医療安全情報
- 医療機器等
- No.159:
- 誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ
- 薬剤
- No.158:
- 徐放性製剤の粉砕投与
＋
2019年（No.146～No.157）
- 治療・処置
- No.157:
- 立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷
- 薬剤
- No.156:
- 鎮静に使用する注射薬の誤投与
- 療養上の世話
- No.155:
- 小児用ベッドからの転落
- その他
- No.154:
- 電子カルテ使用時の患者間違い
- 治療・処置
- No.153:
- 手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－
- 治療・処置
- No.152:
- 手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－
- まとめ
- No.151:
- 2018年に報告書で取り上げた医療安全情報
- 検査
- No.150:
- 病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－
- 薬剤
- No.149:
- 薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期
- まとめ
- No.148:
- 2018年に提供した 医療安全情報
- 療養上の世話
- No.147:
- 車椅子のフットレストによる外傷
- 医療機器等
- No.146:
- 酸素残量の確認不足（第２報）
＋
2018年（No.134～No.145）
- 薬剤
- No.145:
- 腎機能低下患者への薬剤の常用量投与
- 検査
- No.144:
- 病理検体の未提出
- 薬剤
- No.143:
- 処方内容の未修正による再処方時の誤り
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.142:
- 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(第２報）
- 検査
- No.141:
- 検査台からの転落
- 薬剤
- No.140:
- 腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与
- まとめ
- No.139:
- 2014年から2016年に提供した医療安全情報
- 検査
- No.138:
- 画像診断報告書の確認不足（第２報）
- 療養上の世話
- No.137:
- ホットパック使用時の熱傷
- まとめ
- No.136:
- 2017年に提供した医療安全情報
- 医療機器等
- No.135:
- 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第２報）
- 薬剤
- No.134:
- 清潔野における消毒剤の誤った投与
＋
2017年（No.122～No.133）
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.133:
- 胸腔ドレーンの大気への開放
- 療養上の世話
- No.132:
- オーバーテーブルを支えにした患者の転倒
- 薬剤
- No.131:
- インスリン単位の誤解（第２報）
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.130:
- 中心静脈ラインの開放による空気塞栓症
- 薬剤
- No.129:
- 併用禁忌の薬剤の投与（第２報）
- 治療・処置
- No.128:
- 手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－
- まとめ
- No.127:
- 2013年から2015年に提供した医療安全情報
- 検査
- No.126:
- 輸液中の四肢からの採血
- 薬剤
- No.125:
- 術前に中止する薬剤の把握不足 – 経口避妊剤 –
- まとめ
- No.124:
- 2016年に提供した医療安全情報
- 療養上の世話
- No.123:
- 永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付
- 治療・処置
- No.122:
- 透析前の体重測定の誤り
＋
2016年（No.110～No.121）
- 治療・処置
- No.121:
- 経鼻栄養チューブの誤挿入
- 薬剤
- No.120:
- 薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与
- 医療機器等
- No.119:
- シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い
- 薬剤
- No.118:
- 外観の類似した薬剤の取り違え
- 療養上の世話
- No.117:
- 他施設からの食種情報の確認不足
- 薬剤
- No.116:
- 与薬時の患者取り違え
- まとめ
- No.115:
- 2012年から2014年に提供した医療安全情報
- 薬剤
- No.114:
- 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ
- 治療・処置
- No.113:
- 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症
- まとめ
- No.112:
- 2015年に提供した医療安全情報
- 検査
- No.111:
- パニック値の緊急連絡の遅れ
- 輸血
- No.110:
- 誤った患者への輸血（第２報）
＋
2015年（No.98～No.109）
＋
2014年（No.86～No.97）
- 薬剤
- No.97:
- 肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い
- 薬剤
- No.96:
- インスリン注入器の取り違え
- 医療機器等
- No.95:
- セントラルモニタの送信機の電池切れ
- 検査
- No.94:
- MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）
- 薬剤
- No.93:
- 腫瘍用薬のレジメンの登録間違い
- 医療機器等
- No.92:
- 人工呼吸器の配管の接続忘れ
- まとめ
- No.91:
- 2006年から2012年に提供した医療安全情報
- 治療・処置
- No.90:
- はさみによるカテーテル･チューブの誤った切断
- 医療機器等
- No.89:
- シリンジポンプの取り違え
- まとめ
- No.88:
- 2013年に提供した医療安全情報
- 療養上の世話
- No.87:
- 足浴やシャワー浴時の熱傷
- 薬剤
- No.86:
- 禁忌薬剤の投与
＋
2013年（No.74～No.85）
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.85:
- 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去
- 薬剤
- No.84:
- 誤った処方の不十分な確認
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.83:
- 脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り
- 薬剤
- No.82:
- PTPシートの誤飲（第２報）
- 療養上の世話
- No.81:
- ベッド操作時のサイドレール等のすき間への挟み込み
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.80:
- 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
- まとめ
- No.79:
- 2006年から2011年に提供した医療安全情報
- 薬剤
- No.78:
- 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い
- 薬剤
- No.77:
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）
- まとめ
- No.76:
- 2012年に提供した医療安全情報
- 医療機器等
- No.75:
- 輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い
- 医療機器等
- No.74:
- 手動式肺人工蘇生器の組み立て間違い
＋
2012年（No.62～No.73）
- 検査
- No.73:
- 放射線検査での患者取り違え
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.72:
- 硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続
- 検査
- No.71:
- 病理診断報告書の確認忘れ
- 治療・処置
- No.70:
- 手術中の光源コードの先端による熱傷
- その他
- No.69:
- アレルギーのある食物の提供
- 薬剤
- No.68:
- 薬剤の取り違え（第２報）
- まとめ
- No.67:
- 2006年から2010年に提供した医療安全情報
- 薬剤
- No.66:
- インスリン含量の誤認（第２報）
- 薬剤
- No.65:
- 救急カートに配置された薬剤の取り違え
- まとめ
- No.64:
- 2011年に提供した医療安全情報
- 検査
- No.63:
- 画像診断報告書の確認不足
- 検査
- No.62:
- 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認
＋
2011年（No.50～No.61）
- 薬剤
- No.61:
- 併用禁忌の薬剤の投与
- 薬剤
- No.60:
- 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種
- 医療機器等
- No.59:
- 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.58:
- 皮下用ポート及びカテーテルの断裂
- 薬剤
- No.57:
- PTPシートの誤飲
- 検査
- No.56:
- MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷
- まとめ
- No.55:
- 2006年から2009年に提供した医療安全情報
- その他
- No.54:
- 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去
- 検査
- No.53:
- 病理診断時の検体取り違え
- まとめ
- No.52:
- 2010年に提供した医療安全情報
- 治療・処置
- No.51:
- ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足
- 治療・処置
- No.50:
- 手術部位の左右の取り違え（第２報）
＋
2010年（No.38～No.49）
- 治療・処置
- No.49:
- B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ
- 医療機器等
- No.48:
- 酸素残量の未確認
- 治療・処置
- No.47:
- 抜歯部位の取り違え
- 療養上の世話
- No.46:
- 清拭用タオルによる熱傷
- 薬剤
- No.45:
- 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）
- その他
- No.44:
- コンセントの容量（定格電流）を超えた医療機器や電気機器等の接続
- まとめ
- No.43:
- 2006年から2008年に提供した医療安全情報
- 医療機器等
- No.42:
- セントラルモニタ受信患者間違い
- 薬剤
- No.41:
- 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第２報）
- まとめ
- No.40:
- 2009年に提供した医療安全情報
- 薬剤
- No.39:
- 持参薬の不十分な確認
- 薬剤
- No.38:
- 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え
＋
2009年（No.26～No.37）
- 医療機器等
- No.37:
- 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
- 治療・処置
- No.36:
- 抜歯時の不十分な情報確認
- 薬剤
- No.35:
- 静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）による呼吸抑制
- 治療・処置
- No.34:
- 電気メスによる薬剤の引火
- 薬剤
- No.33:
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出
- 医療機器等
- No.32:
- ウォータートラップの不完全な接続
- まとめ
- No.31:
- 2006年から2007年に提供した医療安全情報
- 薬剤
- No.30:
- アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
- 薬剤
- No.29:
- 小児への薬剤10倍量間違い
- まとめ
- No.28:
- 2008年に提供した医療安全情報
- 薬剤
- No.27:
- 口頭指示による薬剤量間違い
- 医療機器等
- No.26:
- 血糖測定器への指定外の試薬の取り付け
＋
2008年（No.14～No.25）
- 治療・処置
- No.25:
- 診察時の患者取り違え
- 医療機器等
- No.24:
- 人工呼吸器の回路接続間違い
- 薬剤
- No.23:
- 処方入力の際の単位間違い
- 薬剤
- No.22:
- 化学療法の治療計画の処方間違い
- 医療機器等
- No.21:
- 血糖測定器の使用上の注意
- 治療・処置
- No.20:
- 伝達されなかった指示変更
- 医療機器等
- No.19:
- 未滅菌の医療材料の使用
- 薬剤
- No.18:
- 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い
- 療養上の世話
- No.17:
- 湯たんぽ使用時の熱傷
- まとめ
- No.16:
- 2007年に提供した医療安全情報
- 薬剤
- No.15:
- 注射器に準備された薬剤の取り違え
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- No.14:
- 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続
＋
2007年（No.2～No.13）
医療安全情報の活用例
まとめ
医療安全情報の再発・類似事例の報告件数（Excel）
医療安全情報集 No.1～No.50
医療安全情報集 No.51～No.100
医療安全情報集 No.101～No.150
医療安全情報の再発・類似事例（第５０回報告書 別冊）