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年報
過去に公表した年報を掲載しています。
医療事故に対する追加情報の収集の一つとして現地状況確認調査を行った結果を事例ごとに掲載しています。
医療事故に対する追加情報の収集の一つとして現地状況確認調査を行った結果を事例ごとに掲載しています。
年報
２０２３年
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2022 Annual Report
＋
過去の年報
＋
過去の年報（英語版）
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2021 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2020 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2019 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2018 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2017 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2016 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2015 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2014 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2013 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2012 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2011 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2010 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2009 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2008 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2007 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2006 Annual Report
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2005 Annual Report
現地状況確認調査
＋
2023年
－
2022年（実施なし）
－
2021年（実施なし）
＋
2019年
＋
2018年
調査１
持参薬の ビーマス配合錠を院内で処方する際、リーマス錠を処方した事例
調査２
持参薬から院内の処方に切り替えた際に抗血小板薬の処方が漏れた事例
調査３
気管支鏡検査前に休薬する取り決めがあるタケルダ配合錠を休薬せず、検査が中止になった事例
調査４
オキシコドン徐放カプセルの１回量と１日量を読み間違え、過剰投与した事例
調査５
検査室に持参するミダゾラムを病室で全量投与した事例
調査６
手術時、ミクリッツガーゼのカウントをしておらず体内に残存した事例
調査７
輸液ポンプの予定量を設定せず使用した際、気泡警報に不具合があり空気が血管内に混入した事例
調査８
胸腔ドレーンバッグの水封部に蒸留水をいれず吸引圧をかけたことにより気胸を発症した事例
調査９
乳アレルギーの患児に乳製品が含まれている経腸栄養剤を投与した事例
＋
2017年
調査１
ネオーラル内用液を投与するところ、サンディミュン内用液を誤って調剤し投与した事例
調査２
処方オーダシステムを１日量処方から１回量処方に変更した際、薬剤を過剰処方し患者に投与された事例
調査３
アレルギー情報を入力する際、薬剤名を選択せずフリー入力したため処方時にアラートが出なかった事例
調査４
血液型判定間違いにより異型輸血した事例
調査５
蘇生時、アドレナリンを投与するところノルアドレナリンを投与した事例
調査６
後日確認しようと考えていた外来患者の血液検査を見忘れた事例
調査７
ＣＴ検査を行った際、画像は確認したが画像診断報告書を見なかった事例
調査８
外来診察時に検査値を確認しないまま内服抗がん剤の治療を継続し、患者に影響があった事例
調査９
経鼻栄養チューブを肺へ誤挿入し、内服薬を注入した事例
＋
2016年
調査１
分娩誘発のためアトニン－Ｏ注を末梢静脈から投与するところ、硬膜外ルートから投与した事例
調査２
上級医が希釈した薬剤の指示をした際、レジデントは原液を準備し、投与した事例
調査３
アドリアシン注用が総投与量を超えて投与された事例
調査４
チラーヂンＳ散を処方するところ、チラーヂン末を処方し、過剰投与となった事例
調査５
医師に「ＡＴＰ」（アデシノンＰ）と指示された際、看護師がアトロピン硫酸塩注を準備し、投与した事例
調査６
抗凝固薬を予定より５日早く休薬し、患者が脳梗塞を起こした事例
調査７
体外式ペースメーカのケーブルが断線しており、患者がペーシング不全を起こした事例
調査８
永久気管孔にフィルムドレッシング材を貼付したことにより、患者の呼吸状態に影響があった事例
＋
2015年
調査１
エポプロステノール静注用の希釈方法を誤り、ダブルチェックにおいても誤りが修正されなかった事例
調査２
水薬を投与する際、量が不足したため、濃度の違う他患者の水薬を追加して投与した事例
調査３
部門に配置される薬品カート内の薬剤の期限の確認ができていなかったため、期限切れの薬剤を投与した事例
調査４
ＭＲＩ検査の造影剤を投与する際、注射器に薬剤名等の記載のない薬剤を投与したところ、鎮静剤を誤って投与した事例
調査５
血液製剤の依頼を受けた際、画面に表示された同姓類似名の違う患者の血液製剤を払い出した事例
調査６
右膝の手術の際、誤って左膝用の手術室の準備を行ったが、タイムアウトでも気付かず、左右を取り違えて手術した事例
調査７
ペースメーカ植え込みの情報共有ができず、ＭＲＩ検査を実施した事例
調査８
中心静脈カテーテルのヘパリンロックを行う際、座位で誤った接続部位を外したため、血管内に空気が混入した可能性がある事例
調査９
別の患者の検査値を送信したため、誤った眼内レンズを挿入した事例
＋
2014年
調査１
２名の患者のＣＴ下肺生検の検体を病理部で取り違え、誤った治療を行った事例
調査２
口頭によるフルネームの確認、リストバンドによる患者氏名の確認を行ったが、他の患者の薬袋をとり、そのまま薬剤を投与した事例
調査３
脊髄血管造影検査の際、研修医がヘパリン５, ０００単位のところ、誤って５０, ０００単位投与した事例
調査４
病棟で慣れていない病理細胞診の指示画面を見て医師採取する検体のオーダだと勘違いし、胆汁採取がなされなかった事例
調査５
ＩＣＵから病棟に移動した患者の、ノボヘパリンの持続点滴が「指示保留」のまま投与されなかった事例
調査６
薬剤部で腫瘍用剤を調製する際に計算を誤り、２倍量で投与された事例
調査７
ワーファリン錠を０．７５ｍｇに減量するところ、誤って７．５ｍｇを処方し、患者が１０日間内服した事例
調査８
輸液の流量変更があり投与量を変更していたが、次の勤務者に指示が伝わらず、元の投与量に戻した事例
調査９
ＭＲＩ検査時のループ電流による熱傷の事例
調査１０
デュファストン錠を調剤するところ、名称が似たフェアストン錠を調剤し、交付した事例
調査１１
口腔ケアのために人工呼吸器の電源を切り、再開を失念した事例
調査１２
職種経験５ヵ月の看護師が与薬時に患者確認を怠り、別の患者に薬剤を投与した事例
＋
2013年
調査１
医師はインスリン０．５単位／ｈの投与を意図して原液を０．５ｍＬ／ｈと指示し、看護師が指示通りに原液のまま投与した事例
調査２
医師はアドレナリンとして２０万倍希釈したものを意図して、「ボスミン倍希釈」と指示をしたが、看護師はボスミン外用液を２倍希釈すると解釈し、高濃度の薬液が投与された事例
調査３
インスリン注射後、経管栄養を注入する患者のチューブがクランプされたままであり、低血糖症状を起こした事例
調査４
輸血を行うことになっていた患者とは別の患者の血液製剤が払いだされ、指示がないにも関わらず輸血された事例
調査５
入院時の持参薬の確認が不十分となり、継続するはずのバイアスピリンが投与されていなかった事例
調査６
到着時に開始入力がされた血液製剤を保冷庫に保存したため、別の患者の血液製剤を取り出し、輸血した事例
調査７
NICUに入院中の小児にバンコマイシンを投与する際、医師が希釈指示を間違えたため、看護師が10倍量で調製し、投与した事例
＋
2012年
調査１
リスパダール内用液の投与経路を間違えて皮下注射した事例
調査２
高カリウム血症に対してグルコース・インスリン療法（ＧＩ療法）を施行する際にインスリンの量を間違えて調製し低血糖をきたした事例
調査３
処方した吸入薬の在庫が調剤薬局になく院内の吸入薬も処方できないルールであったため当該吸入薬を投薬できなかった事例
調査４
異なるペン型インスリン製剤を注射した事例
調査５
誤って１０倍量の抗ウイルス剤を薬剤部に請求したが、処方監査がなされない時間帯であったので払い出され過量投与となった事例
調査６
ノルバスクとノルバデックスとを取り違え、高血圧症の患者にノルバデックスを投与した事例
調査７
採血した採血管を取り違え別の患者の血液で検査結果が測定された事例
調査８
散剤の調剤において賦形剤として乳糖を使用するところ誤って 重曹が使用された事例
調査９
心臓造影ＣＴ検査にあたり、投与しない予定であったβ- 遮断剤を投与してしまい、不整脈を生じて意識消失しているところを発見された事例
調査１０
小児の化学療法の際、シスプラチンが４倍投与された事例
調査１１
院内製剤を調製する際、無水エタノール５００ｍＬ 瓶を使用するところ、誤ってオリブ油瓶を使用した院内製剤を調剤し、払い出された事例
調査１２
救急外来の患者のエックス線撮影を行う際、患者を取り違えて実施し他の患者のエックス線画像で異常なしと診断されたが、後日骨折があったことが判明した事例