発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 8,075
| 103
| 776
| 808
| 1,665
| 1,803
| 2,716
| 2,309
| 18,255
|
観察を怠った
| 1,619
| 19
| 273
| 242
| 1,953
| 222
| 2,211
| 490
| 7,029
|
報告が遅れた（怠った）
| 296
| 8
| 55
| 49
| 44
| 135
| 112
| 183
| 882
|
記録などに不備があった
| 393
| 5
| 58
| 16
| 21
| 122
| 75
| 212
| 902
|
連携ができていなかった
| 2,174
| 42
| 314
| 227
| 572
| 689
| 892
| 912
| 5,822
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 833
| 7
| 73
| 20
| 742
| 115
| 1,676
| 415
| 3,881
|
判断を誤った
| 1,712
| 33
| 285
| 137
| 1,317
| 479
| 1,835
| 699
| 6,497
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,711
| 35
| 155
| 220
| 292
| 370
| 450
| 378
| 3,611
|
技術・手技が未熟だった
| 940
| 11
| 183
| 149
| 277
| 193
| 270
| 207
| 2,230
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,345
| 52
| 230
| 235
| 1,101
| 742
| 1,508
| 1,225
| 8,438
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 225
| 6
| 26
| 16
| 59
| 42
| 131
| 73
| 578
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,390
| 34
| 126
| 113
| 276
| 330
| 381
| 687
| 3,337
|
その他
| 1,122
| 17
| 137
| 112
| 416
| 328
| 563
| 552
| 3,247
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 481
| 19
| 80
| 32
| 27
| 150
| 60
| 332
| 1,181
|
医薬品
| 1,095
| 1
| 19
| 5
| 16
| 20
| 22
| 54
| 1,232
|
医療機器
| 84
| 1
| 53
| 268
| 110
| 67
| 43
| 57
| 683
|
施設・設備
| 137
| 1
| 18
| 26
| 72
| 26
| 344
| 62
| 686
|
諸物品
| 128
| 2
| 34
| 58
| 84
| 32
| 228
| 74
| 640
|
患者側
| 459
| 1
| 71
| 11
| 923
| 66
| 1,653
| 82
| 3,266
|
その他
| 320
| 12
| 46
| 55
| 75
| 120
| 161
| 255
| 1,044
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,246
| 17
| 159
| 144
| 334
| 290
| 692
| 417
| 3,299
|
仕組み
| 563
| 13
| 65
| 78
| 45
| 171
| 160
| 175
| 1,270
|
ルールの不備
| 564
| 11
| 71
| 68
| 46
| 181
| 190
| 218
| 1,349
|
その他
| 1,391
| 28
| 241
| 136
| 589
| 360
| 663
| 1,217
| 4,625
|
合計
| 30,303
| 478
| 3,548
| 3,225
| 11,056
| 7,053
| 17,036
| 11,285
| 83,984
|
|