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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2024年7月－9月（第79回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2024年
7月〜9月
| 2024年
1月〜9月
(累計)
| 2024年
7月〜9月
| 2024年
1月〜9月
(累計)
| 2024年
7月〜9月
| 2024年
1月〜9月
(累計)
| 2024年
7月〜9月
| 2024年
1月〜9月
(累計)
| 2024年
7月〜9月
| 2024年
1月〜9月
(累計)
| 2024年
7月〜9月
| 2024年
1月〜9月
(累計)
| 2024年
7月〜9月
| 2024年
1月〜9月
(累計)
| 2024年
7月〜9月
| 2024年
1月〜9月
(累計)
| 2024年
7月〜9月
| 2024年
1月〜9月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,752
| 5,652
| 33
| 69
| 277
| 547
| 258
| 563
| 558
| 1,127
| 577
| 1,160
| 769
| 1,853
| 982
| 1,579
| 6,206
| 12,550
|
観察を怠った
| 545
| 1,095
| 9
| 11
| 98
| 186
| 82
| 174
| 584
| 1,344
| 65
| 130
| 562
| 1,530
| 213
| 330
| 2,158
| 4,800
|
報告が遅れた（怠った）
| 106
| 185
| 2
| 4
| 23
| 39
| 24
| 38
| 15
| 24
| 49
| 94
| 39
| 80
| 84
| 124
| 342
| 588
|
記録などに不備があった
| 144
| 273
| 3
| 4
| 29
| 49
| 7
| 16
| 6
| 16
| 48
| 94
| 17
| 52
| 96
| 144
| 350
| 648
|
連携ができていなかった
| 806
| 1,480
| 14
| 30
| 121
| 228
| 83
| 151
| 222
| 369
| 249
| 454
| 276
| 635
| 398
| 607
| 2,169
| 3,954
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 311
| 568
| 3
| 7
| 30
| 57
| 6
| 14
| 294
| 523
| 40
| 80
| 559
| 1,216
| 186
| 275
| 1,429
| 2,740
|
判断を誤った
| 556
| 1,150
| 13
| 24
| 90
| 196
| 45
| 97
| 500
| 916
| 156
| 314
| 573
| 1,323
| 294
| 459
| 2,227
| 4,479
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 578
| 1,199
| 12
| 25
| 62
| 117
| 74
| 152
| 107
| 194
| 109
| 224
| 127
| 332
| 168
| 264
| 1,237
| 2,507
|
技術・手技が未熟だった
| 334
| 682
| 3
| 6
| 74
| 136
| 46
| 97
| 102
| 200
| 60
| 118
| 61
| 196
| 98
| 149
| 778
| 1,584
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,258
| 2,294
| 16
| 33
| 87
| 159
| 80
| 156
| 424
| 730
| 286
| 486
| 518
| 1,077
| 565
| 833
| 3,234
| 5,768
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 76
| 145
| 1
| 2
| 12
| 20
| 8
| 12
| 20
| 40
| 17
| 23
| 38
| 97
| 35
| 49
| 207
| 388
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 598
| 897
| 11
| 24
| 57
| 91
| 50
| 68
| 111
| 172
| 142
| 205
| 155
| 259
| 330
| 448
| 1,454
| 2,164
|
その他
| 424
| 674
| 6
| 10
| 55
| 84
| 40
| 81
| 158
| 236
| 105
| 169
| 186
| 292
| 233
| 347
| 1,207
| 1,893
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 162
| 336
| 10
| 12
| 32
| 49
| 15
| 23
| 13
| 18
| 61
| 92
| 19
| 49
| 137
| 198
| 449
| 777
|
医薬品
| 354
| 813
| 1
| 1
| 10
| 17
| 3
| 4
| 3
| 10
| 7
| 18
| 5
| 15
| 16
| 34
| 399
| 912
|
医療機器
| 34
| 63
| 1
| 1
| 26
| 46
| 82
| 179
| 46
| 79
| 22
| 42
| 9
| 30
| 28
| 42
| 248
| 482
|
施設・設備
| 49
| 96
| 0
| 0
| 8
| 13
| 14
| 20
| 35
| 51
| 3
| 15
| 103
| 267
| 26
| 42
| 238
| 504
|
諸物品
| 56
| 92
| 1
| 2
| 13
| 28
| 13
| 48
| 34
| 56
| 15
| 22
| 63
| 173
| 29
| 45
| 224
| 466
|
患者側
| 142
| 284
| 1
| 1
| 20
| 52
| 1
| 4
| 254
| 658
| 15
| 37
| 389
| 1,162
| 30
| 58
| 852
| 2,256
|
その他
| 124
| 218
| 5
| 8
| 15
| 28
| 16
| 33
| 27
| 46
| 54
| 88
| 55
| 106
| 105
| 181
| 401
| 708
|
| その他 | 教育・訓練
| 429
| 872
| 4
| 11
| 63
| 120
| 41
| 91
| 115
| 231
| 108
| 189
| 209
| 511
| 174
| 288
| 1,143
| 2,313
|
仕組み
| 153
| 410
| 3
| 10
| 31
| 46
| 19
| 52
| 10
| 26
| 51
| 123
| 42
| 113
| 54
| 125
| 363
| 905
|
ルールの不備
| 182
| 405
| 2
| 7
| 25
| 51
| 24
| 51
| 12
| 28
| 58
| 125
| 46
| 138
| 77
| 169
| 426
| 974
|
その他
| 614
| 900
| 12
| 18
| 107
| 168
| 53
| 89
| 271
| 384
| 166
| 230
| 289
| 438
| 585
| 787
| 2,097
| 3,014
|
合計
| 10,787
| 20,783
| 166
| 320
| 1,365
| 2,527
| 1,084
| 2,213
| 3,921
| 7,478
| 2,463
| 4,532
| 5,109
| 11,944
| 4,943
| 7,577
| 29,838
| 57,374
|
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