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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2024年1月－3月（第77回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2024年
1月〜3月
| 2024年
1月〜3月
(累計)
| 2024年
1月〜3月
| 2024年
1月〜3月
(累計)
| 2024年
1月〜3月
| 2024年
1月〜3月
(累計)
| 2024年
1月〜3月
| 2024年
1月〜3月
(累計)
| 2024年
1月〜3月
| 2024年
1月〜3月
(累計)
| 2024年
1月〜3月
| 2024年
1月〜3月
(累計)
| 2024年
1月〜3月
| 2024年
1月〜3月
(累計)
| 2024年
1月〜3月
| 2024年
1月〜3月
(累計)
| 2024年
1月〜3月
| 2024年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,468
| 1,468
| 19
| 19
| 130
| 130
| 149
| 149
| 284
| 284
| 290
| 290
| 523
| 523
| 274
| 274
| 3,137
| 3,137
|
観察を怠った
| 256
| 256
| 0
| 0
| 46
| 46
| 41
| 41
| 397
| 397
| 31
| 31
| 482
| 482
| 53
| 53
| 1,306
| 1,306
|
報告が遅れた（怠った）
| 46
| 46
| 1
| 1
| 6
| 6
| 9
| 9
| 2
| 2
| 26
| 26
| 22
| 22
| 18
| 18
| 130
| 130
|
記録などに不備があった
| 59
| 59
| 0
| 0
| 10
| 10
| 3
| 3
| 3
| 3
| 28
| 28
| 22
| 22
| 21
| 21
| 146
| 146
|
連携ができていなかった
| 319
| 319
| 9
| 9
| 50
| 50
| 33
| 33
| 63
| 63
| 98
| 98
| 147
| 147
| 94
| 94
| 813
| 813
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 129
| 129
| 2
| 2
| 17
| 17
| 3
| 3
| 116
| 116
| 21
| 21
| 338
| 338
| 47
| 47
| 673
| 673
|
判断を誤った
| 282
| 282
| 7
| 7
| 52
| 52
| 28
| 28
| 202
| 202
| 66
| 66
| 335
| 335
| 80
| 80
| 1,052
| 1,052
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 318
| 318
| 7
| 7
| 24
| 24
| 46
| 46
| 29
| 29
| 68
| 68
| 119
| 119
| 31
| 31
| 642
| 642
|
技術・手技が未熟だった
| 175
| 175
| 2
| 2
| 32
| 32
| 27
| 27
| 47
| 47
| 23
| 23
| 70
| 70
| 15
| 15
| 391
| 391
|
勤務状況が繁忙だった
| 566
| 566
| 9
| 9
| 45
| 45
| 38
| 38
| 168
| 168
| 108
| 108
| 309
| 309
| 127
| 127
| 1,370
| 1,370
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 39
| 39
| 0
| 0
| 5
| 5
| 1
| 1
| 10
| 10
| 3
| 3
| 31
| 31
| 7
| 7
| 96
| 96
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 164
| 164
| 8
| 8
| 19
| 19
| 7
| 7
| 31
| 31
| 34
| 34
| 51
| 51
| 62
| 62
| 376
| 376
|
その他
| 120
| 120
| 3
| 3
| 12
| 12
| 17
| 17
| 41
| 41
| 38
| 38
| 51
| 51
| 58
| 58
| 340
| 340
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 100
| 100
| 1
| 1
| 10
| 10
| 2
| 2
| 1
| 1
| 18
| 18
| 15
| 15
| 30
| 30
| 177
| 177
|
医薬品
| 236
| 236
| 0
| 0
| 3
| 3
| 0
| 0
| 3
| 3
| 7
| 7
| 7
| 7
| 6
| 6
| 262
| 262
|
医療機器
| 11
| 11
| 0
| 0
| 9
| 9
| 45
| 45
| 18
| 18
| 7
| 7
| 11
| 11
| 9
| 9
| 110
| 110
|
施設・設備
| 23
| 23
| 0
| 0
| 5
| 5
| 0
| 0
| 5
| 5
| 9
| 9
| 91
| 91
| 7
| 7
| 140
| 140
|
諸物品
| 22
| 22
| 1
| 1
| 4
| 4
| 16
| 16
| 11
| 11
| 3
| 3
| 57
| 57
| 9
| 9
| 123
| 123
|
患者側
| 66
| 66
| 0
| 0
| 15
| 15
| 0
| 0
| 211
| 211
| 10
| 10
| 381
| 381
| 12
| 12
| 695
| 695
|
その他
| 48
| 48
| 2
| 2
| 8
| 8
| 5
| 5
| 8
| 8
| 20
| 20
| 27
| 27
| 31
| 31
| 149
| 149
|
| その他 | 教育・訓練
| 240
| 240
| 5
| 5
| 27
| 27
| 28
| 28
| 59
| 59
| 41
| 41
| 180
| 180
| 57
| 57
| 637
| 637
|
仕組み
| 122
| 122
| 2
| 2
| 7
| 7
| 14
| 14
| 7
| 7
| 38
| 38
| 34
| 34
| 29
| 29
| 253
| 253
|
ルールの不備
| 106
| 106
| 4
| 4
| 11
| 11
| 15
| 15
| 5
| 5
| 30
| 30
| 50
| 50
| 43
| 43
| 264
| 264
|
その他
| 162
| 162
| 4
| 4
| 29
| 29
| 12
| 12
| 56
| 56
| 35
| 35
| 63
| 63
| 81
| 81
| 442
| 442
|
合計
| 5,077
| 5,077
| 86
| 86
| 576
| 576
| 539
| 539
| 1,777
| 1,777
| 1,052
| 1,052
| 3,416
| 3,416
| 1,201
| 1,201
| 13,724
| 13,724
|
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