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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2024年4月－6月（第78回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2024年
4月〜6月
| 2024年
1月〜6月
(累計)
| 2024年
4月〜6月
| 2024年
1月〜6月
(累計)
| 2024年
4月〜6月
| 2024年
1月〜6月
(累計)
| 2024年
4月〜6月
| 2024年
1月〜6月
(累計)
| 2024年
4月〜6月
| 2024年
1月〜6月
(累計)
| 2024年
4月〜6月
| 2024年
1月〜6月
(累計)
| 2024年
4月〜6月
| 2024年
1月〜6月
(累計)
| 2024年
4月〜6月
| 2024年
1月〜6月
(累計)
| 2024年
4月〜6月
| 2024年
1月〜6月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,432
| 2,900
| 17
| 36
| 140
| 270
| 156
| 305
| 285
| 569
| 293
| 583
| 561
| 1,084
| 323
| 597
| 3,207
| 6,344
|
観察を怠った
| 294
| 550
| 2
| 2
| 42
| 88
| 51
| 92
| 363
| 760
| 34
| 65
| 486
| 968
| 64
| 117
| 1,336
| 2,642
|
報告が遅れた（怠った）
| 33
| 79
| 1
| 2
| 10
| 16
| 5
| 14
| 7
| 9
| 19
| 45
| 19
| 41
| 22
| 40
| 116
| 246
|
記録などに不備があった
| 70
| 129
| 1
| 1
| 10
| 20
| 6
| 9
| 7
| 10
| 18
| 46
| 13
| 35
| 27
| 48
| 152
| 298
|
連携ができていなかった
| 355
| 674
| 7
| 16
| 57
| 107
| 35
| 68
| 84
| 147
| 107
| 205
| 212
| 359
| 115
| 209
| 972
| 1,785
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 128
| 257
| 2
| 4
| 10
| 27
| 5
| 8
| 113
| 229
| 19
| 40
| 319
| 657
| 42
| 89
| 638
| 1,311
|
判断を誤った
| 312
| 594
| 4
| 11
| 54
| 106
| 24
| 52
| 214
| 416
| 92
| 158
| 415
| 750
| 85
| 165
| 1,200
| 2,252
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 303
| 621
| 6
| 13
| 31
| 55
| 32
| 78
| 58
| 87
| 47
| 115
| 86
| 205
| 65
| 96
| 628
| 1,270
|
技術・手技が未熟だった
| 173
| 348
| 1
| 3
| 30
| 62
| 24
| 51
| 51
| 98
| 35
| 58
| 65
| 135
| 36
| 51
| 415
| 806
|
勤務状況が繁忙だった
| 470
| 1,036
| 8
| 17
| 27
| 72
| 38
| 76
| 138
| 306
| 92
| 200
| 250
| 559
| 141
| 268
| 1,164
| 2,534
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 30
| 69
| 1
| 1
| 3
| 8
| 3
| 4
| 10
| 20
| 3
| 6
| 28
| 59
| 7
| 14
| 85
| 181
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 135
| 299
| 5
| 13
| 15
| 34
| 11
| 18
| 30
| 61
| 29
| 63
| 53
| 104
| 56
| 118
| 334
| 710
|
その他
| 130
| 250
| 1
| 4
| 17
| 29
| 24
| 41
| 37
| 78
| 26
| 64
| 55
| 106
| 56
| 114
| 346
| 686
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 74
| 174
| 1
| 2
| 7
| 17
| 6
| 8
| 4
| 5
| 13
| 31
| 15
| 30
| 31
| 61
| 151
| 328
|
医薬品
| 223
| 459
| 0
| 0
| 4
| 7
| 1
| 1
| 4
| 7
| 4
| 11
| 3
| 10
| 12
| 18
| 251
| 513
|
医療機器
| 18
| 29
| 0
| 0
| 11
| 20
| 52
| 97
| 15
| 33
| 13
| 20
| 10
| 21
| 5
| 14
| 124
| 234
|
施設・設備
| 24
| 47
| 0
| 0
| 0
| 5
| 6
| 6
| 11
| 16
| 3
| 12
| 73
| 164
| 9
| 16
| 126
| 266
|
諸物品
| 14
| 36
| 0
| 1
| 11
| 15
| 19
| 35
| 11
| 22
| 4
| 7
| 53
| 110
| 7
| 16
| 119
| 242
|
患者側
| 76
| 142
| 0
| 0
| 17
| 32
| 3
| 3
| 193
| 404
| 12
| 22
| 392
| 773
| 16
| 28
| 709
| 1,404
|
その他
| 46
| 94
| 1
| 3
| 5
| 13
| 12
| 17
| 11
| 19
| 14
| 34
| 24
| 51
| 45
| 76
| 158
| 307
|
| その他 | 教育・訓練
| 203
| 443
| 2
| 7
| 30
| 57
| 22
| 50
| 57
| 116
| 40
| 81
| 122
| 302
| 57
| 114
| 533
| 1,170
|
仕組み
| 135
| 257
| 5
| 7
| 8
| 15
| 19
| 33
| 9
| 16
| 34
| 72
| 37
| 71
| 42
| 71
| 289
| 542
|
ルールの不備
| 117
| 223
| 1
| 5
| 15
| 26
| 12
| 27
| 11
| 16
| 37
| 67
| 42
| 92
| 49
| 92
| 284
| 548
|
その他
| 124
| 286
| 2
| 6
| 32
| 61
| 24
| 36
| 57
| 113
| 29
| 64
| 86
| 149
| 121
| 202
| 475
| 917
|
合計
| 4,919
| 9,996
| 68
| 154
| 586
| 1,162
| 590
| 1,129
| 1,780
| 3,557
| 1,017
| 2,069
| 3,419
| 6,835
| 1,433
| 2,634
| 13,812
| 27,536
|
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