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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2024年10月－12月（第80回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,423
| 8,075
| 34
| 103
| 229
| 776
| 245
| 808
| 538
| 1,665
| 643
| 1,803
| 863
| 2,716
| 730
| 2,309
| 5,705
| 18,255
|
観察を怠った
| 524
| 1,619
| 8
| 19
| 87
| 273
| 68
| 242
| 609
| 1,953
| 92
| 222
| 681
| 2,211
| 160
| 490
| 2,229
| 7,029
|
報告が遅れた（怠った）
| 111
| 296
| 4
| 8
| 16
| 55
| 11
| 49
| 20
| 44
| 41
| 135
| 32
| 112
| 59
| 183
| 294
| 882
|
記録などに不備があった
| 120
| 393
| 1
| 5
| 9
| 58
| 0
| 16
| 5
| 21
| 28
| 122
| 23
| 75
| 68
| 212
| 254
| 902
|
連携ができていなかった
| 694
| 2,174
| 12
| 42
| 86
| 314
| 76
| 227
| 203
| 572
| 235
| 689
| 257
| 892
| 305
| 912
| 1,868
| 5,822
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 265
| 833
| 0
| 7
| 16
| 73
| 6
| 20
| 219
| 742
| 35
| 115
| 460
| 1,676
| 140
| 415
| 1,141
| 3,881
|
判断を誤った
| 562
| 1,712
| 9
| 33
| 89
| 285
| 40
| 137
| 401
| 1,317
| 165
| 479
| 512
| 1,835
| 240
| 699
| 2,018
| 6,497
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 512
| 1,711
| 10
| 35
| 38
| 155
| 68
| 220
| 98
| 292
| 146
| 370
| 118
| 450
| 114
| 378
| 1,104
| 3,611
|
技術・手技が未熟だった
| 258
| 940
| 5
| 11
| 47
| 183
| 52
| 149
| 77
| 277
| 75
| 193
| 74
| 270
| 58
| 207
| 646
| 2,230
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,051
| 3,345
| 19
| 52
| 71
| 230
| 79
| 235
| 371
| 1,101
| 256
| 742
| 431
| 1,508
| 392
| 1,225
| 2,670
| 8,438
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 80
| 225
| 4
| 6
| 6
| 26
| 4
| 16
| 19
| 59
| 19
| 42
| 34
| 131
| 24
| 73
| 190
| 578
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 493
| 1,390
| 10
| 34
| 35
| 126
| 45
| 113
| 104
| 276
| 125
| 330
| 122
| 381
| 239
| 687
| 1,173
| 3,337
|
その他
| 448
| 1,122
| 7
| 17
| 53
| 137
| 31
| 112
| 180
| 416
| 159
| 328
| 271
| 563
| 205
| 552
| 1,354
| 3,247
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 145
| 481
| 7
| 19
| 31
| 80
| 9
| 32
| 9
| 27
| 58
| 150
| 11
| 60
| 134
| 332
| 404
| 1,181
|
医薬品
| 282
| 1,095
| 0
| 1
| 2
| 19
| 1
| 5
| 6
| 16
| 2
| 20
| 7
| 22
| 20
| 54
| 320
| 1,232
|
医療機器
| 21
| 84
| 0
| 1
| 7
| 53
| 89
| 268
| 31
| 110
| 25
| 67
| 13
| 43
| 15
| 57
| 201
| 683
|
施設・設備
| 41
| 137
| 1
| 1
| 5
| 18
| 6
| 26
| 21
| 72
| 11
| 26
| 77
| 344
| 20
| 62
| 182
| 686
|
諸物品
| 36
| 128
| 0
| 2
| 6
| 34
| 10
| 58
| 28
| 84
| 10
| 32
| 55
| 228
| 29
| 74
| 174
| 640
|
患者側
| 175
| 459
| 0
| 1
| 19
| 71
| 7
| 11
| 265
| 923
| 29
| 66
| 491
| 1,653
| 24
| 82
| 1,010
| 3,266
|
その他
| 102
| 320
| 4
| 12
| 18
| 46
| 22
| 55
| 29
| 75
| 32
| 120
| 55
| 161
| 74
| 255
| 336
| 1,044
|
| その他 | 教育・訓練
| 374
| 1,246
| 6
| 17
| 39
| 159
| 53
| 144
| 103
| 334
| 101
| 290
| 181
| 692
| 129
| 417
| 986
| 3,299
|
仕組み
| 153
| 563
| 3
| 13
| 19
| 65
| 26
| 78
| 19
| 45
| 48
| 171
| 47
| 160
| 50
| 175
| 365
| 1,270
|
ルールの不備
| 159
| 564
| 4
| 11
| 20
| 71
| 17
| 68
| 18
| 46
| 56
| 181
| 52
| 190
| 49
| 218
| 375
| 1,349
|
その他
| 491
| 1,391
| 10
| 28
| 73
| 241
| 47
| 136
| 205
| 589
| 130
| 360
| 225
| 663
| 430
| 1,217
| 1,611
| 4,625
|
合計
| 9,520
| 30,303
| 158
| 478
| 1,021
| 3,548
| 1,012
| 3,225
| 3,578
| 11,056
| 2,521
| 7,053
| 5,092
| 17,036
| 3,708
| 11,285
| 26,610
| 83,984
|
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