ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2024年1月－12月（２０２４年年報分） 事例情報の報告 YH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   4   4   オーダリングによる処方箋の作成 6   24   220   250   口頭による処方指示 0   0   7   7   手書きによる処方の変更 0   0   4   4   オーダリングによる処方の変更 1   1   43   45   口頭による処方の変更 0   0   2   2   その他の処方に関する場面 4   5   85   94   内服薬調剤 0   10   242   252   注射薬調剤 5   9   113   127   血液製剤調剤 0   0   1   1   外用薬調剤 0   0   17   17   その他の調剤に関する場面 0   1   48   49   内服薬製剤管理 3   2   37   42   注射薬製剤管理 1   4   59   64   血液製剤管理 0   1   3   4   外用薬製剤管理 0   1   15   16   その他の製剤管理に関する場面 1   2   53   56   与薬準備 8   41   846   895   皮下・筋肉注射 2   4   161   167   静脈注射 1   6   402   409   動脈注射 0   0   12   12   末梢静脈点滴 4   8   562   574   中心静脈注射 1   3   188   192   内服 4   18   1,722   1,744   外用 0   1   124   125   坐剤 0   0   13   13   吸入 0   0   32   32   点鼻・点耳・点眼 0   0   38   38   その他与薬に関する場面 0   1   160   161   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 1   0   0   1   口頭による処方指示 0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   1   1   準備 0   0   9   9   実施 0   0   1   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   4   4   準備 0   0   0   0   実施 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   製剤の交付 0   1   3   4   その他の輸血準備に関する場面 0   1   14   15   実施 0   0   40   40   その他の輸血実施に関する場面 0   0   23   23   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   2   2   オーダリングによる指示の作成 0   3   11   14   口頭による指示 0   0   5   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   1   1   その他の指示に関する場面 0   1   198   199   管理 0   7   97   104   その他の管理に関する場面 0   0   29   29   準備 2   14   89   105   その他の準備に関する場面 0   2   21   23   実施 3   25   161   189   その他の治療・処置に関する場面 1   3   83   87   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   3   3   口頭による指示 0   0   5   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   2   2   口頭による指示の変更 0   0   2   2   その他の指示に関する場面 1   0   138   139   管理 2   12   178   192   準備 1   10   98   109   使用中 5   10   159   174   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   353   353   管理 1   10   231   242   準備 1   0   7   8   使用中 1   28   906   935   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   6   6   オーダリングによる指示の作成 1   0   54   55   口頭による指示 0   1   11   12   手書きによる指示の変更 0   0   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   8   8   口頭による指示の変更 0   0   4   4   その他の指示に関する場面 0   2   468   470   管理 5   9   157   171   準備 6   14   273   293   実施中 6   15   470   491   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   1   1   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   11   11   口頭による計画又は指示 0   0   8   8   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   1   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 1   0   10   11   口頭による計画又は指示の変更 0   0   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   783   783   管理 9   25   902   936   準備 0   7   210   217   実施中 6   45   1,476   1,527   その他 12   21   2,232   2,265   合計 106   408   15,175   15,689   年報の詳細はこちら 2024年1月－3月（第77回報告書分） 2024年4月－6月（第78回報告書分） 2024年7月－9月（第79回報告書分） 2024年10月－12月（第80回報告書分）