ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2024年7月－9月（第79回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2024年 7月〜9月 2024年 1月〜9月 (累計) 2024年 7月〜9月 2024年 1月〜9月 (累計) 2024年 7月〜9月 2024年 1月〜9月 (累計) 2024年 7月〜9月 2024年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   4   0   4   オーダリングによる処方箋の作成 4   6   6   19   60   156   70   181   口頭による処方指示 0   0   0   0   3   5   3   5   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   4   1   4   オーダリングによる処方の変更 0   1   0   1   10   27   10   29   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の処方に関する場面 1   4   3   3   23   64   27   71   内服薬調剤 0   0   3   9   100   191   103   200   注射薬調剤 1   5   5   8   39   79   45   92   血液製剤調剤 0   0   0   0   1   1   1   1   外用薬調剤 0   0   0   0   5   12   5   12   その他の調剤に関する場面 0   0   0   0   18   33   18   33   内服薬製剤管理 1   2   1   1   9   25   11   28   注射薬製剤管理 1   1   0   1   14   39   15   41   血液製剤管理 0   0   1   1   2   2   3   3   外用薬製剤管理 0   0   0   1   3   6   3   7   その他の製剤管理に関する場面 1   1   0   2   22   38   23   41   与薬準備 4   7   18   30   307   570   329   607   皮下・筋肉注射 0   1   1   2   54   113   55   116   静脈注射 1   1   3   4   158   247   162   252   動脈注射 0   0   0   0   2   9   2   9   末梢静脈点滴 1   3   0   5   212   361   213   369   中心静脈注射 1   1   3   3   72   121   76   125   内服 0   2   7   17   652   1,153   659   1,172   外用 0   0   0   1   47   86   47   87   坐剤 0   0   0   0   4   6   4   6   吸入 0   0   0   0   14   21   14   21   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   18   28   18   28   その他与薬に関する場面 0   0   1   1   57   103   58   104   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 1   1   0   0   0   0   1   1   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   1   5   1   5   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   3   4   3   4   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   2   3   2   3   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   2   11   2   11   実施 0   0   0   0   16   27   16   27   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   10   16   10   16   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   1   3   8   3   9   口頭による指示 0   0   0   0   1   5   1   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   100   135   100   136   管理 0   0   3   6   27   66   30   72   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   12   22   12   22   準備 1   2   7   9   39   71   47   82   その他の準備に関する場面 0   0   0   2   7   15   7   17   実施 0   3   7   14   41   105   48   122   その他の治療・処置に関する場面 0   0   1   3   24   58   25   61   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   3   1   3   口頭による指示 0   0   0   0   3   5   3   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の指示に関する場面 0   1   0   0   66   88   66   89   管理 1   1   5   11   33   115   39   127   準備 0   1   3   9   29   65   32   75   使用中 1   3   4   9   41   113   46   125   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   175   232   175   232   管理 1   1   1   7   47   169   49   177   準備 0   1   0   0   0   5   0   6   使用中 0   1   9   20   226   611   235   632   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   4   2   4   オーダリングによる指示の作成 0   1   0   0   10   27   10   28   口頭による指示 0   0   0   1   3   9   3   10   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   4   1   4   口頭による指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   212   295   212   296   管理 2   4   6   6   47   89   55   99   準備 0   6   7   11   74   176   81   193   実施中 2   6   5   11   111   318   118   335   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   8   2   8   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   6   2   6   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   1   0   0   3   7   3   8   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   0   362   490   362   490   管理 1   7   7   16   208   661   216   684   準備 0   0   5   7   46   139   51   146   実施中 1   4   16   28   315   940   332   972   その他 3   7   9   17   975   1,461   987   1,485   合計 30   86   147   299   5,192   10,110   5,369   10,495