ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2024年1月－3月（第77回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2024年 1月〜3月 2024年 1月〜3月 (累計) 2024年 1月〜3月 2024年 1月〜3月 (累計) 2024年 1月〜3月 2024年 1月〜3月 (累計) 2024年 1月〜3月 2024年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方箋の作成 1   1   5   5   52   52   58   58   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 1   1   0   0   11   11   12   12   口頭による処方の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の処方に関する場面 2   2   0   0   27   27   29   29   内服薬調剤 0   0   2   2   51   51   53   53   注射薬調剤 3   3   2   2   21   21   26   26   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の調剤に関する場面 0   0   0   0   11   11   11   11   内服薬製剤管理 1   1   0   0   9   9   10   10   注射薬製剤管理 0   0   0   0   15   15   15   15   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の製剤管理に関する場面 0   0   2   2   8   8   10   10   与薬準備 2   2   5   5   145   145   152   152   皮下・筋肉注射 1   1   1   1   31   31   33   33   静脈注射 0   0   0   0   50   50   50   50   動脈注射 0   0   0   0   4   4   4   4   末梢静脈点滴 1   1   2   2   84   84   87   87   中心静脈注射 0   0   0   0   21   21   21   21   内服 2   2   5   5   261   261   268   268   外用 0   0   0   0   16   16   16   16   坐剤 0   0   0   0   0   0   0   0   吸入 0   0   0   0   2   2   2   2   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   6   6   6   6   その他与薬に関する場面 0   0   0   0   25   25   25   25   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   3   3   3   3   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   6   6   6   6   実施 0   0   0   0   5   5   5   5   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   4   4   4   4   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   4   4   4   4   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   23   23   23   23   管理 0   0   0   0   19   19   19   19   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   6   6   6   6   準備 0   0   1   1   15   15   16   16   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   2   2   2   2   実施 0   0   3   3   31   31   34   34   その他の治療・処置に関する場面 0   0   2   2   20   20   22   22   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の指示に関する場面 1   1   0   0   10   10   11   11   管理 0   0   1   1   30   30   31   31   準備 0   0   3   3   17   17   20   20   使用中 1   1   4   4   36   36   41   41   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   20   20   20   20   管理 0   0   4   4   67   67   71   71   準備 1   1   0   0   2   2   3   3   使用中 1   1   6   6   210   210   217   217   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   0   11   11   12   12   口頭による指示 0   0   0   0   3   3   3   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   43   43   44   44   管理 2   2   0   0   21   21   23   23   準備 2   2   2   2   45   45   49   49   実施中 1   1   2   2   100   100   103   103   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   0   57   57   57   57   管理 3   3   4   4   232   232   239   239   準備 0   0   1   1   50   50   51   51   実施中 2   2   5   5   311   311   318   318   その他 1   1   4   4   233   233   238   238   合計 30   30   67   67   2,508   2,508   2,605   2,605