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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2024年10月－12月（第80回報告書分）
事例情報の報告
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|
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
| 2024年
10月〜12月
| 2024年
1月〜12月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 6
| 5
| 24
| 64
| 220
| 69
| 250
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 7
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 1
| 0
| 1
| 16
| 43
| 16
| 45
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 4
| 2
| 5
| 21
| 85
| 23
| 94
|
内服薬調剤
| 0
| 0
| 1
| 10
| 51
| 242
| 52
| 252
|
注射薬調剤
| 0
| 5
| 1
| 9
| 34
| 113
| 35
| 127
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 17
| 5
| 17
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 15
| 48
| 16
| 49
|
内服薬製剤管理
| 1
| 3
| 1
| 2
| 12
| 37
| 14
| 42
|
注射薬製剤管理
| 0
| 1
| 3
| 4
| 20
| 59
| 23
| 64
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 3
| 1
| 4
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 9
| 15
| 9
| 16
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 2
| 15
| 53
| 15
| 56
|
与薬準備
| 1
| 8
| 11
| 41
| 276
| 846
| 288
| 895
|
皮下・筋肉注射
| 1
| 2
| 2
| 4
| 48
| 161
| 51
| 167
|
静脈注射
| 0
| 1
| 2
| 6
| 155
| 402
| 157
| 409
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 12
| 3
| 12
|
末梢静脈点滴
| 1
| 4
| 3
| 8
| 201
| 562
| 205
| 574
|
中心静脈注射
| 0
| 1
| 0
| 3
| 67
| 188
| 67
| 192
|
内服
| 2
| 4
| 1
| 18
| 569
| 1,722
| 572
| 1,744
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 1
| 38
| 124
| 38
| 125
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 13
| 7
| 13
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 11
| 32
| 11
| 32
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 10
| 38
| 10
| 38
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 57
| 160
| 57
| 161
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 9
| 4
| 9
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 1
| 1
| 0
| 3
| 1
| 4
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 3
| 14
| 4
| 15
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 13
| 40
| 13
| 40
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 23
| 7
| 23
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 2
| 3
| 3
| 11
| 5
| 14
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 63
| 198
| 63
| 199
|
管理
| 0
| 0
| 1
| 7
| 31
| 97
| 32
| 104
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 29
| 7
| 29
|
準備
| 0
| 2
| 5
| 14
| 18
| 89
| 23
| 105
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 21
| 6
| 23
|
実施
| 0
| 3
| 11
| 25
| 56
| 161
| 67
| 189
|
その他の治療・処置に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 3
| 25
| 83
| 26
| 87
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 0
| 50
| 138
| 50
| 139
|
管理
| 1
| 2
| 1
| 12
| 63
| 178
| 65
| 192
|
準備
| 0
| 1
| 1
| 10
| 33
| 98
| 34
| 109
|
使用中
| 2
| 5
| 1
| 10
| 46
| 159
| 49
| 174
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 121
| 353
| 121
| 353
|
管理
| 0
| 1
| 3
| 10
| 62
| 231
| 65
| 242
|
準備
| 0
| 1
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 8
|
使用中
| 0
| 1
| 8
| 28
| 295
| 906
| 303
| 935
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 2
| 6
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 27
| 54
| 27
| 55
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 11
| 2
| 12
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 8
| 4
| 8
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 4
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 173
| 468
| 174
| 470
|
管理
| 1
| 5
| 3
| 9
| 68
| 157
| 72
| 171
|
準備
| 0
| 6
| 3
| 14
| 97
| 273
| 100
| 293
|
実施中
| 0
| 6
| 4
| 15
| 152
| 470
| 156
| 491
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 11
| 3
| 11
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 8
| 2
| 8
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 1
| 0
| 0
| 3
| 10
| 3
| 11
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 293
| 783
| 293
| 783
|
管理
| 2
| 9
| 9
| 25
| 241
| 902
| 252
| 936
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 7
| 71
| 210
| 71
| 217
|
実施中
| 2
| 6
| 17
| 45
| 536
| 1,476
| 555
| 1,527
|
その他
| 5
| 12
| 4
| 21
| 771
| 2,232
| 780
| 2,265
|
合計
| 20
| 106
| 109
| 408
| 5,065
| 15,175
| 5,194
| 15,689
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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