ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2024年4月－6月（第78回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2024年 4月〜6月 2024年 1月〜6月 (累計) 2024年 4月〜6月 2024年 1月〜6月 (累計) 2024年 4月〜6月 2024年 1月〜6月 (累計) 2024年 4月〜6月 2024年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   3   4   3   4   オーダリングによる処方箋の作成 1   2   8   13   44   96   53   111   口頭による処方指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   オーダリングによる処方の変更 0   1   1   1   6   17   7   19   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の処方に関する場面 1   3   0   0   14   41   15   44   内服薬調剤 0   0   4   6   40   91   44   97   注射薬調剤 1   4   1   3   19   40   21   47   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   4   7   4   7   その他の調剤に関する場面 0   0   0   0   4   15   4   15   内服薬製剤管理 0   1   0   0   7   16   7   17   注射薬製剤管理 0   0   1   1   10   25   11   26   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   1   1   2   3   3   4   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   2   8   16   8   18   与薬準備 1   3   7   12   118   263   126   278   皮下・筋肉注射 0   1   0   1   28   59   28   61   静脈注射 0   0   1   1   39   89   40   90   動脈注射 0   0   0   0   3   7   3   7   末梢静脈点滴 1   2   3   5   65   149   69   156   中心静脈注射 0   0   0   0   28   49   28   49   内服 0   2   5   10   240   501   245   513   外用 0   0   1   1   23   39   24   40   坐剤 0   0   0   0   2   2   2   2   吸入 0   0   0   0   5   7   5   7   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   4   10   4   10   その他与薬に関する場面 0   0   0   0   21   46   21   46   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   1   4   1   4   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   3   9   3   9   実施 0   0   0   0   6   11   6   11   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   2   6   2   6   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる指示の作成 0   0   1   1   1   5   2   6   口頭による指示 0   0   0   0   4   4   4   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   12   35   13   36   管理 0   0   3   3   20   39   23   42   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   4   10   4   10   準備 1   1   1   2   17   32   19   35   その他の準備に関する場面 0   0   2   2   6   8   8   10   実施 3   3   4   7   33   64   40   74   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   2   14   34   14   36   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の指示に関する場面 0   1   0   0   12   22   12   23   管理 0   0   5   6   52   82   57   88   準備 1   1   3   6   19   36   23   43   使用中 1   2   1   5   36   72   38   79   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   37   57   37   57   管理 0   0   2   6   55   122   57   128   準備 0   1   0   0   3   5   3   6   使用中 0   1   5   11   175   385   180   397   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる指示の作成 0   1   0   0   6   17   6   18   口頭による指示 0   0   1   1   3   6   4   7   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   3   1   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   40   83   40   84   管理 0   2   0   0   21   42   21   44   準備 4   6   2   4   57   102   63   112   実施中 3   4   4   6   107   207   114   217   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   6   3   6   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   4   2   4   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 1   1   0   0   3   4   4   5   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   0   71   128   71   128   管理 3   6   5   9   221   453   229   468   準備 0   0   1   2   43   93   44   95   実施中 1   3   7   12   314   625   322   640   その他 3   4   4   8   253   486   260   498   合計 26   56   85   152   2,410   4,918   2,521   5,126