| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2022年1月－12月（２０２２年年報分）
事例情報の報告
|
|
|
|
事例の内容×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
| 薬剤に関する項目 | 処方忘れ
| 3
| 8
| 379
| 390
|
処方遅延
| 0
| 2
| 17
| 19
|
処方量間違い
| 0
| 16
| 160
| 176
|
重複処方
| 0
| 4
| 23
| 27
|
禁忌薬剤の処方
| 1
| 4
| 50
| 55
|
対象患者処方間違い
| 1
| 0
| 22
| 23
|
処方薬剤間違い
| 0
| 6
| 74
| 80
|
処方単位間違い
| 1
| 1
| 22
| 24
|
投与方法処方間違い
| 0
| 1
| 25
| 26
|
その他の処方に関する内容
| 4
| 17
| 234
| 255
|
調剤忘れ
| 0
| 1
| 23
| 24
|
処方箋・注射箋鑑査間違い
| 0
| 0
| 48
| 48
|
秤量間違い調剤
| 0
| 0
| 18
| 18
|
数量間違い
| 0
| 3
| 217
| 220
|
分包間違い
| 0
| 0
| 26
| 26
|
規格間違い調剤
| 0
| 6
| 120
| 126
|
単位間違い調剤
| 1
| 0
| 7
| 8
|
薬剤取り違え調剤
| 2
| 18
| 194
| 214
|
説明文書の取り違え
| 0
| 1
| 2
| 3
|
交付患者間違い
| 1
| 3
| 15
| 19
|
薬剤・製剤の取り違え交付
| 1
| 2
| 28
| 31
|
期限切れ製剤の交付
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の調剤に関する内容
| 2
| 7
| 205
| 214
|
薬袋・ボトルの記載間違い
| 1
| 4
| 19
| 24
|
異物混入
| 0
| 0
| 1
| 1
|
細菌汚染
| 0
| 0
| 0
| 0
|
期限切れ製剤
| 0
| 3
| 7
| 10
|
その他の製剤管理に関する内容
| 1
| 38
| 242
| 281
|
過剰与薬準備
| 0
| 18
| 138
| 156
|
過少与薬準備
| 1
| 24
| 155
| 180
|
与薬時間・日付間違い
| 3
| 14
| 150
| 167
|
重複与薬
| 0
| 1
| 41
| 42
|
禁忌薬剤の与薬
| 0
| 5
| 16
| 21
|
投与速度速すぎ
| 0
| 1
| 4
| 5
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 2
| 2
|
患者間違い
| 3
| 17
| 91
| 111
|
薬剤間違い
| 3
| 4
| 103
| 110
|
単位間違い
| 1
| 0
| 18
| 19
|
投与方法間違い
| 4
| 6
| 30
| 40
|
無投薬
| 0
| 1
| 109
| 110
|
混合間違い
| 0
| 2
| 30
| 32
|
その他の与薬準備に関する内容
| 2
| 48
| 485
| 535
|
過剰投与
| 3
| 14
| 383
| 400
|
過少投与
| 1
| 7
| 317
| 325
|
投与時間・日付間違い
| 0
| 0
| 286
| 286
|
重複投与
| 0
| 1
| 51
| 52
|
禁忌薬剤の投与
| 0
| 3
| 49
| 52
|
投与速度速すぎ
| 7
| 8
| 235
| 250
|
投与速度遅すぎ
| 2
| 3
| 32
| 37
|
患者間違い
| 1
| 1
| 66
| 68
|
薬剤間違い
| 0
| 2
| 67
| 69
|
単位間違い
| 0
| 0
| 17
| 17
|
投与方法間違い
| 0
| 3
| 84
| 87
|
無投薬
| 3
| 17
| 667
| 687
|
その他の与薬に関する内容
| 3
| 44
| 511
| 558
|
| 輸血に関する項目 | 指示出し忘れ
| 1
| 0
| 1
| 2
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示量間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
重複指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
指示薬剤間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
指示単位間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
投与方法指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示出しに関する内容
| 0
| 1
| 2
| 3
|
未実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
検体取り違え
| 0
| 0
| 0
| 0
|
判定間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
結果記入・入力間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の輸血検査に関する内容
| 0
| 0
| 8
| 8
|
未実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過剰照射
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過少照射
| 0
| 0
| 0
| 0
|
患者間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する内容
| 0
| 0
| 0
| 0
|
薬袋・ボトルの記載間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
異物混入
| 0
| 0
| 0
| 0
|
細菌汚染
| 0
| 0
| 0
| 0
|
期限切れ製剤
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血管理に関する内容
| 0
| 1
| 0
| 1
|
過剰与薬準備
| 0
| 0
| 1
| 1
|
過少与薬準備
| 0
| 0
| 0
| 0
|
与薬時間・日付間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
重複与薬
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の与薬
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度速すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
患者間違い
| 0
| 0
| 2
| 2
|
薬剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
単位間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与方法間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
無投薬
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血準備に関する内容
| 0
| 2
| 19
| 21
|
過剰投与
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過少投与
| 0
| 0
| 1
| 1
|
投与時間・日付間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
重複投与
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の投与
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度速すぎ
| 0
| 0
| 1
| 1
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
患者間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
薬剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
単位間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与方法間違い
| 1
| 0
| 2
| 3
|
無投薬
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の輸血実施に関する内容
| 0
| 0
| 30
| 30
|
| 治療・処置に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 1
| 9
| 10
|
指示遅延
| 0
| 1
| 6
| 7
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 3
| 3
|
治療・処置指示間違い
| 0
| 2
| 10
| 12
|
日程間違い
| 0
| 0
| 2
| 2
|
時間間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の治療・処置の指示に関する内容
| 1
| 2
| 41
| 44
|
治療・処置の管理
| 2
| 12
| 46
| 60
|
その他の治療・処置の管理に関する内容
| 1
| 2
| 56
| 59
|
医療材料取り違え
| 0
| 6
| 14
| 20
|
患者体位の誤り
| 0
| 0
| 3
| 3
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他の治療・処置の準備に関する内容
| 3
| 17
| 115
| 135
|
患者間違い
| 1
| 0
| 10
| 11
|
部位取違え
| 0
| 0
| 12
| 12
|
方法（手技）の誤り
| 2
| 6
| 65
| 73
|
未実施・忘れ
| 0
| 1
| 49
| 50
|
中止・延期
| 1
| 0
| 15
| 16
|
日程・時間の誤り
| 0
| 0
| 4
| 4
|
順番の誤り
| 0
| 0
| 1
| 1
|
不必要行為の実施
| 0
| 2
| 1
| 3
|
誤嚥
| 0
| 0
| 0
| 0
|
誤飲
| 0
| 0
| 3
| 3
|
異物の体内残存
| 0
| 3
| 14
| 17
|
診察・治療・処置等その他の取違え
| 0
| 0
| 11
| 11
|
その他の治療・処置の実施に関する内容
| 4
| 35
| 289
| 328
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 3
| 3
|
指示遅延
| 0
| 0
| 3
| 3
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 3
| 3
|
使用方法指示間違い
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
| 0
| 1
| 10
| 11
|
保守・点検不良
| 0
| 2
| 8
| 10
|
保守・点検忘れ
| 2
| 9
| 19
| 30
|
使用中の点検・管理ミス
| 4
| 5
| 68
| 77
|
破損
| 1
| 3
| 19
| 23
|
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
| 0
| 26
| 162
| 188
|
組み立て
| 0
| 2
| 21
| 23
|
設定条件間違い
| 0
| 0
| 17
| 17
|
設定忘れ
| 0
| 1
| 25
| 26
|
電源入れ忘れ
| 1
| 0
| 17
| 18
|
警報設定忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
警報設定範囲間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 2
| 9
| 11
|
使用前の点検・管理ミス
| 1
| 3
| 38
| 42
|
破損
| 0
| 1
| 8
| 9
|
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
| 0
| 5
| 51
| 56
|
医療機器等・医療材料の不適切使用
| 5
| 22
| 102
| 129
|
誤作動
| 0
| 0
| 4
| 4
|
故障
| 2
| 3
| 13
| 18
|
破損
| 0
| 4
| 36
| 40
|
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
| 7
| 26
| 117
| 150
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 1
| 0
| 1
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
使用方法指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
| 0
| 0
| 7
| 7
|
点検忘れ
| 0
| 0
| 6
| 6
|
点検不良
| 2
| 0
| 6
| 8
|
使用中の点検・管理ミス
| 0
| 4
| 58
| 62
|
破損
| 1
| 1
| 15
| 17
|
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
| 0
| 4
| 161
| 165
|
組み立て
| 0
| 0
| 3
| 3
|
設定条件間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
設定忘れ
| 0
| 0
| 1
| 1
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 1
| 1
|
使用前の点検・管理ミス
| 1
| 1
| 3
| 5
|
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
| 0
| 1
| 6
| 7
|
点滴漏れ
| 0
| 4
| 70
| 74
|
自己抜去
| 5
| 24
| 1,269
| 1,298
|
自然抜去
| 1
| 9
| 117
| 127
|
接続はずれ
| 0
| 3
| 80
| 83
|
未接続
| 1
| 0
| 5
| 6
|
閉塞
| 0
| 2
| 34
| 36
|
切断・破損
| 0
| 4
| 63
| 67
|
接続間違い
| 0
| 1
| 7
| 8
|
三方活栓操作間違い
| 0
| 0
| 8
| 8
|
ルートクランプエラー
| 0
| 0
| 9
| 9
|
空気混入
| 0
| 0
| 2
| 2
|
誤作動
| 0
| 0
| 0
| 0
|
故障
| 0
| 0
| 0
| 0
|
ドレーン・チューブ類の不適切使用
| 0
| 0
| 12
| 12
|
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
| 0
| 4
| 125
| 129
|
| 検査に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 3
| 43
| 46
|
指示遅延
| 0
| 0
| 8
| 8
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 34
| 34
|
指示検査の間違い
| 2
| 2
| 29
| 33
|
その他の検査の指示に関する内容
| 4
| 8
| 102
| 114
|
分析機器・器具管理
| 0
| 0
| 9
| 9
|
試薬管理
| 1
| 0
| 6
| 7
|
データ紛失
| 0
| 0
| 4
| 4
|
計算・入力・暗記
| 3
| 1
| 27
| 31
|
その他の検査の管理に関する内容
| 4
| 6
| 156
| 166
|
患者取違え
| 1
| 0
| 25
| 26
|
検体取違え
| 0
| 2
| 25
| 27
|
検体紛失
| 0
| 2
| 5
| 7
|
検査機器・器具の準備
| 1
| 0
| 56
| 57
|
検体破損
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の検査の準備に関する内容
| 3
| 5
| 165
| 173
|
患者取違え
| 0
| 0
| 41
| 41
|
検体取違え
| 0
| 1
| 23
| 24
|
試薬の間違い
| 0
| 0
| 4
| 4
|
検体紛失
| 0
| 0
| 30
| 30
|
検査の手技・判定技術の間違い
| 0
| 2
| 58
| 60
|
検体採取時のミス
| 0
| 1
| 79
| 80
|
検体破損
| 0
| 0
| 15
| 15
|
検体のコンタミネーション
| 1
| 0
| 1
| 2
|
データ取違え
| 1
| 0
| 18
| 19
|
結果報告
| 1
| 1
| 110
| 112
|
その他の検査の実施に関する内容
| 4
| 15
| 465
| 484
|
| 療養上の世話に関する項目 | 計画忘れ又は指示出し忘れ
| 0
| 4
| 20
| 24
|
計画又は指示の遅延
| 0
| 0
| 3
| 3
|
計画又は指示の対象患者間違い
| 0
| 0
| 5
| 5
|
計画又は指示内容間違い
| 1
| 2
| 21
| 24
|
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
| 0
| 3
| 40
| 43
|
拘束・抑制
| 3
| 5
| 25
| 33
|
給食の内容の間違い
| 2
| 2
| 69
| 73
|
安静指示
| 0
| 18
| 33
| 51
|
禁食指示
| 2
| 3
| 21
| 26
|
外出・外泊許可
| 0
| 0
| 21
| 21
|
異物混入
| 1
| 2
| 23
| 26
|
転倒
| 3
| 103
| 1,550
| 1,656
|
転落
| 6
| 18
| 550
| 574
|
衝突
| 0
| 2
| 26
| 28
|
誤嚥
| 0
| 5
| 4
| 9
|
誤飲
| 1
| 1
| 7
| 9
|
誤配膳
| 2
| 5
| 38
| 45
|
遅延
| 0
| 0
| 3
| 3
|
実施忘れ
| 2
| 63
| 55
| 120
|
搬送先間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
患者間違い
| 0
| 2
| 53
| 55
|
延食忘れ
| 0
| 0
| 4
| 4
|
中止の忘れ
| 0
| 0
| 10
| 10
|
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
| 0
| 1
| 32
| 33
|
自己管理薬注入忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
自己管理薬取違え摂取
| 0
| 0
| 61
| 61
|
不必要行為の実施
| 0
| 44
| 40
| 84
|
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
| 16
| 139
| 992
| 1,147
|
その他
| 59
| 184
| 2,625
| 2,868
|
合計
| 231
| 1,316
| 17,878
| 19,425
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |