ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2022年10月－12月（第72回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2022年 10月〜12月 2022年 1月〜12月 (累計) 2022年 10月〜12月 2022年 1月〜12月 (累計) 2022年 10月〜12月 2022年 1月〜12月 (累計) 2022年 10月〜12月 2022年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   3   5   8   18   379   24   390   処方遅延 0   0   2   2   4   17   6   19   処方量間違い 0   0   2   16   30   160   32   176   重複処方 0   0   4   4   6   23   10   27   禁忌薬剤の処方 0   1   1   4   15   50   16   55   対象患者処方間違い 0   1   0   0   0   22   0   23   処方薬剤間違い 0   0   2   6   27   74   29   80   処方単位間違い 0   1   0   1   0   22   0   24   投与方法処方間違い 0   0   1   1   1   25   2   26   その他の処方に関する内容 1   4   8   17   34   234   43   255   調剤忘れ 0   0   0   1   7   23   7   24   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   9   48   9   48   秤量間違い調剤 0   0   0   0   4   18   4   18   数量間違い 0   0   0   3   58   217   58   220   分包間違い 0   0   0   0   8   26   8   26   規格間違い調剤 0   0   1   6   39   120   40   126   単位間違い調剤 0   1   0   0   2   7   2   8   薬剤取り違え調剤 2   2   6   18   50   194   58   214   説明文書の取り違え 0   0   0   1   1   2   1   3   交付患者間違い 0   1   0   3   6   15   6   19   薬剤・製剤の取り違え交付 0   1   0   2   2   28   2   31   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する内容 1   2   3   7   48   205   52   214   薬袋・ボトルの記載間違い 0   1   2   4   4   19   6   24   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   2   3   0   7   2   10   その他の製剤管理に関する内容 0   1   21   38   54   242   75   281   過剰与薬準備 0   0   5   18   30   138   35   156   過少与薬準備 0   1   10   24   30   155   40   180   与薬時間・日付間違い 2   3   8   14   36   150   46   167   重複与薬 0   0   1   1   2   41   3   42   禁忌薬剤の与薬 0   0   4   5   4   16   8   21   投与速度速すぎ 0   0   0   1   1   4   1   5   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   2   1   2   患者間違い 0   3   7   17   23   91   30   111   薬剤間違い 0   3   1   4   25   103   26   110   単位間違い 1   1   0   0   4   18   5   19   投与方法間違い 0   4   1   6   5   30   6   40   無投薬 0   0   1   1   34   109   35   110   混合間違い 0   0   1   2   6   30   7   32   その他の与薬準備に関する内容 1   2   21   48   82   485   104   535   過剰投与 2   3   2   14   43   383   47   400   過少投与 0   1   5   7   43   317   48   325   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   39   286   39   286   重複投与 0   0   1   1   14   51   15   52   禁忌薬剤の投与 0   0   0   3   4   49   4   52   投与速度速すぎ 0   7   1   8   32   235   33   250   投与速度遅すぎ 0   2   2   3   9   32   11   37   患者間違い 0   1   1   1   15   66   16   68   薬剤間違い 0   0   2   2   12   67   14   69   単位間違い 0   0   0   0   5   17   5   17   投与方法間違い 0   0   3   3   11   84   14   87   無投薬 0   3   4   17   175   667   179   687   その他の与薬に関する内容 0   3   12   44   118   511   130   558   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   1   0   0   0   1   0   2   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   1   0   2   0   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   1   8   1   8   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   1   0   0   0   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   1   1   1   1   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   1   2   6   19   7   21   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   1   0   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 1   1   0   0   1   2   2   3   無投薬 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   7   30   7   30   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   1   1   9   1   10   指示遅延 0   0   0   1   0   6   0   7   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   治療・処置指示間違い 0   0   0   2   4   10   4   12   日程間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   時間間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   1   0   2   7   41   7   44   治療・処置の管理 1   2   8   12   6   46   15   60   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   1   1   2   12   56   13   59   医療材料取り違え 0   0   1   6   2   14   3   20   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   3   1   3   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   5   1   5   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   3   3   17   35   115   38   135   患者間違い 1   1   0   0   1   10   2   11   部位取違え 0   0   0   0   1   12   1   12   方法（手技）の誤り 2   2   1   6   12   65   15   73   未実施・忘れ 0   0   0   1   14   49   14   50   中止・延期 1   1   0   0   1   15   2   16   日程・時間の誤り 0   0   0   0   0   4   0   4   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   2   0   1   0   3   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   3   0   3   異物の体内残存 0   0   0   3   4   14   4   17   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   0   11   0   11   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   4   5   35   64   289   69   328   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   3   0   3   指示遅延 0   0   0   0   0   3   0   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   5   0   5   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   1   2   10   2   11   保守・点検不良 0   0   1   2   5   8   6   10   保守・点検忘れ 0   2   3   9   7   19   10   30   使用中の点検・管理ミス 0   4   1   5   14   68   15   77   破損 0   1   2   3   4   19   6   23   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   4   26   25   162   29   188   組み立て 0   0   0   2   6   21   6   23   設定条件間違い 0   0   0   0   4   17   4   17   設定忘れ 0   0   0   1   3   25   3   26   電源入れ忘れ 0   1   0   0   1   17   1   18   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   2   1   9   1   11   使用前の点検・管理ミス 0   1   0   3   5   38   5   42   破損 0   0   0   1   2   8   2   9   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   5   13   51   14   56   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   5   1   22   42   102   44   129   誤作動 0   0   0   0   1   4   1   4   故障 1   2   1   3   7   13   9   18   破損 0   0   2   4   9   36   11   40   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   7   13   26   28   117   41   150   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   0   0   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   2   7   2   7   点検忘れ 0   0   0   0   0   6   0   6   点検不良 0   2   0   0   1   6   1   8   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   4   17   58   17   62   破損 1   1   0   1   0   15   1   17   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   0   4   34   161   34   165   組み立て 0   0   0   0   0   3   0   3   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   使用前の点検・管理ミス 1   1   1   1   1   3   3   5   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   1   1   6   1   7   点滴漏れ 0   0   0   4   16   70   16   74   自己抜去 2   5   7   24   276   1,269   285   1,298   自然抜去 0   1   2   9   26   117   28   127   接続はずれ 0   0   0   3   16   80   16   83   未接続 0   1   0   0   1   5   1   6   閉塞 0   0   1   2   9   34   10   36   切断・破損 0   0   0   4   11   63   11   67   接続間違い 0   0   1   1   1   7   2   8   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   3   8   3   8   ルートクランプエラー 0   0   0   0   1   9   1   9   空気混入 0   0   0   0   0   2   0   2   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   2   12   2   12   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   4   29   125   29   129   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   2   3   7   43   9   46   指示遅延 0   0   0   0   1   8   1   8   対象患者指示間違い 0   0   0   0   7   34   7   34   指示検査の間違い 0   2   0   2   12   29   12   33   その他の検査の指示に関する内容 2   4   3   8   29   102   34   114   分析機器・器具管理 0   0   0   0   3   9   3   9   試薬管理 1   1   0   0   0   6   1   7   データ紛失 0   0   0   0   3   4   3   4   計算・入力・暗記 1   3   1   1   8   27   10   31   その他の検査の管理に関する内容 1   4   3   6   38   156   42   166   患者取違え 0   1   0   0   3   25   3   26   検体取違え 0   0   1   2   2   25   3   27   検体紛失 0   0   0   2   2   5   2   7   検査機器・器具の準備 0   1   0   0   20   56   20   57   検体破損 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の検査の準備に関する内容 1   3   2   5   40   165   43   173   患者取違え 0   0   0   0   10   41   10   41   検体取違え 0   0   0   1   2   23   2   24   試薬の間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   検体紛失 0   0   0   0   5   30   5   30   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   1   2   16   58   17   60   検体採取時のミス 0   0   1   1   8   79   9   80   検体破損 0   0   0   0   1   15   1   15   検体のコンタミネーション 0   1   0   0   0   1   0   2   データ取違え 0   1   0   0   3   18   3   19   結果報告 0   1   1   1   32   110   33   112   その他の検査の実施に関する内容 1   4   6   15   69   465   76   484   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   3   4   9   20   12   24   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   5   0   5   計画又は指示内容間違い 1   1   2   2   14   21   17   24   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   2   3   9   40   11   43   拘束・抑制 0   3   2   5   7   25   9   33   給食の内容の間違い 1   2   1   2   11   69   13   73   安静指示 0   0   4   18   3   33   7   51   禁食指示 0   2   0   3   7   21   7   26   外出・外泊許可 0   0   0   0   2   21   2   21   異物混入 0   1   2   2   5   23   7   26   転倒 1   3   31   103   344   1,550   376   1,656   転落 1   6   4   18   100   550   105   574   衝突 0   0   1   2   11   26   12   28   誤嚥 0   0   2   5   2   4   4   9   誤飲 0   1   0   1   0   7   0   9   誤配膳 0   2   3   5   7   38   10   45   遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   実施忘れ 0   2   39   63   26   55   65   120   搬送先間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   0   0   2   16   53   16   55   延食忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   中止の忘れ 0   0   0   0   3   10   3   10   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   1   6   32   6   33   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   17   61   17   61   不必要行為の実施 0   0   34   44   22   40   56   84   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 5   16   40   139   232   992   277   1,147   その他 5   59   48   184   353   2,625   406   2,868   合計 44   231   454   1,316   3,576   17,878   4,074   19,425