ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2022年4月-6月(第70回報告書分)
事例情報の報告

QH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目処方忘れ
0   2   0   3   93   144   93   149  
処方遅延
0   0   0   0   1   7   1   7  
処方量間違い
0   0   4   4   28   60   32   64  
重複処方
0   0   0   0   5   6   5   6  
禁忌薬剤の処方
1   1   1   2   13   18   15   21  
対象患者処方間違い
1   1   0   0   3   12   4   13  
処方薬剤間違い
0   0   0   3   21   31   21   34  
処方単位間違い
1   1   0   1   8   13   9   15  
投与方法処方間違い
0   0   0   0   6   10   6   10  
その他の処方に関する内容
0   0   7   9   49   100   56   109  
調剤忘れ
0   0   0   1   6   8   6   9  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   0   0   0   8   26   8   26  
秤量間違い調剤
0   0   0   0   2   6   2   6  
数量間違い
0   0   2   3   58   87   60   90  
分包間違い
0   0   0   0   2   8   2   8  
規格間違い調剤
0   0   3   3   36   55   39   58  
単位間違い調剤
0   0   0   0   1   3   1   3  
薬剤取り違え調剤
0   0   1   4   30   91   31   95  
説明文書の取り違え
0   0   1   1   1   1   2   2  
交付患者間違い
0   1   3   3   3   6   6   10  
薬剤・製剤の取り違え交付
1   1   0   0   18   22   19   23  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の調剤に関する内容
0   1   1   4   44   90   45   95  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   1   0   1   5   7   5   9  
異物混入
0   0   0   0   1   1   1   1  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   1   1   6   6   7   7  
その他の製剤管理に関する内容
1   1   5   10   38   118   44   129  
過剰与薬準備
0   0   3   8   33   65   36   73  
過少与薬準備
1   1   2   5   46   89   49   95  
与薬時間・日付間違い
0   0   1   2   35   70   36   72  
重複与薬
0   0   0   0   16   21   16   21  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   1   3   3   3   4  
投与速度速すぎ
0   0   0   1   1   1   1   2  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   2   2   3   22   39   24   44  
薬剤間違い
2   2   2   2   12   32   16   36  
単位間違い
0   0   0   0   5   12   5   12  
投与方法間違い
0   0   4   4   10   12   14   16  
無投薬
0   0   0   0   16   48   16   48  
混合間違い
0   0   0   0   7   17   7   17  
その他の与薬準備に関する内容
0   1   9   14   112   205   121   220  
過剰投与
0   0   3   5   87   181   90   186  
過少投与
0   1   0   1   59   149   59   151  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   48   129   48   129  
重複投与
0   0   0   0   5   22   5   22  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   1   7   15   7   16  
投与速度速すぎ
3   7   3   5   54   95   60   107  
投与速度遅すぎ
0   2   0   1   4   11   4   14  
患者間違い
0   1   0   0   11   31   11   32  
薬剤間違い
0   0   0   0   10   30   10   30  
単位間違い
0   0   0   0   6   7   6   7  
投与方法間違い
0   0   0   0   16   33   16   33  
無投薬
1   1   2   6   130   317   133   324  
その他の与薬に関する内容
1   2   9   23   98   224   108   249  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示量間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   0   0   0   1   1   1   1  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
検体取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
判定間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   0   0   0   1   5   1   5  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血準備に関する内容
0   0   0   1   1   6   1   7  
過剰投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0   1   1   1   1  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   2   2   2   2  
その他の輸血実施に関する内容
0   0   0   0   6   10   6   10  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   1   1   3   4   4   5  
指示遅延
0   0   0   0   2   2   2   2  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
治療・処置指示間違い
0   0   1   1   0   5   1   6  
日程間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
時間間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   0   1   1   5   15   6   16  
治療・処置の管理
0   0   1   2   3   21   4   23  
その他の治療・処置の管理に関する内容
1   1   0   1   10   26   11   28  
医療材料取り違え
0   0   2   3   2   6   4   9  
患者体位の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   2   4   2   4  
その他の治療・処置の準備に関する内容
0   2   4   8   23   53   27   63  
患者間違い
0   0   0   0   2   5   2   5  
部位取違え
0   0   0   0   1   4   1   4  
方法(手技)の誤り
0   0   2   3   11   31   13   34  
未実施・忘れ
0   0   0   0   7   20   7   20  
中止・延期
0   0   0   0   1   2   1   2  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   0   2   0   2  
順番の誤り
0   0   0   0   0   1   0   1  
不必要行為の実施
0   0   0   1   0   1   0   2  
誤嚥
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤飲
0   0   0   0   1   3   1   3  
異物の体内残存
0   0   1   2   5   7   6   9  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   0   0   0   3   5   3   5  
その他の治療・処置の実施に関する内容
3   3   13   21   62   130   78   154  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   2   3   2   3  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   1   3   1   3  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   0   0   3   5   3   5  
保守・点検不良
0   0   0   1   0   2   0   3  
保守・点検忘れ
0   2   2   2   2   6   4   10  
使用中の点検・管理ミス
0   3   2   4   16   36   18   43  
破損
0   1   0   0   3   12   3   13  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   0   10   18   38   83   48   101  
組み立て
0   0   1   2   4   10   5   12  
設定条件間違い
0   0   0   0   3   5   3   5  
設定忘れ
0   0   1   1   5   9   6   10  
電源入れ忘れ
0   1   0   0   5   8   5   9  
警報設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   3   5   3   5  
使用前の点検・管理ミス
0   1   1   1   7   20   8   22  
破損
0   0   0   1   0   3   0   4  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   0   2   4   13   29   15   33  
医療機器等・医療材料の不適切使用
2   4   2   11   21   48   25   63  
誤作動
0   0   0   0   1   3   1   3  
故障
0   1   2   2   0   4   2   7  
破損
0   0   1   2   2   14   3   16  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
3   7   8   11   23   68   34   86  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   0   0   0   1   1   1   1  
点検忘れ
0   0   0   0   2   4   2   4  
点検不良
1   2   0   0   2   4   3   6  
使用中の点検・管理ミス
0   0   1   3   2   20   3   23  
破損
0   0   0   1   6   10   6   11  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0   0   3   3   29   65   32   68  
組み立て
0   0   0   0   0   1   0   1  
設定条件間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
設定忘れ
0   0   0   0   0   1   0   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   1   1   0   3   1   4  
点滴漏れ
0   0   1   1   7   22   8   23  
自己抜去
0   3   7   13   288   685   295   701  
自然抜去
1   1   5   6   26   67   32   74  
接続はずれ
0   0   0   1   13   33   13   34  
未接続
0   1   0   0   1   2   1   3  
閉塞
0   0   1   1   5   15   6   16  
切断・破損
0   0   0   4   12   30   12   34  
接続間違い
0   0   0   0   4   5   4   5  
三方活栓操作間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
ルートクランプエラー
0   0   0   0   1   1   1   1  
空気混入
0   0   0   0   0   1   0   1  
誤作動
0   0   0   0   0   0   0   0  
故障
0   0   0   0   0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   0   0   3   4   3   4  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0   0   1   4   24   45   25   49  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   1   7   20   7   21  
指示遅延
0   0   0   0   2   3   2   3  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   5   13   5   13  
指示検査の間違い
0   0   0   1   8   11   8   12  
その他の検査の指示に関する内容
0   1   1   3   17   37   18   41  
分析機器・器具管理
0   0   0   0   3   4   3   4  
試薬管理
0   0   0   0   4   5   4   5  
データ紛失
0   0   0   0   0   1   0   1  
計算・入力・暗記
0   1   0   0   7   12   7   13  
その他の検査の管理に関する内容
0   1   0   1   30   67   30   69  
患者取違え
0   0   0   0   8   15   8   15  
検体取違え
0   0   1   1   7   15   8   16  
検体紛失
0   0   1   2   1   1   2   3  
検査機器・器具の準備
0   0   0   0   11   23   11   23  
検体破損
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の検査の準備に関する内容
0   2   0   1   26   67   26   70  
患者取違え
0   0   0   0   6   23   6   23  
検体取違え
0   0   0   0   6   7   6   7  
試薬の間違い
0   0   0   0   0   2   0   2  
検体紛失
0   0   0   0   4   12   4   12  
検査の手技・判定技術の間違い
0   0   0   0   12   27   12   27  
検体採取時のミス
0   0   0   0   16   37   16   37  
検体破損
0   0   0   0   4   10   4   10  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   0   0   0   0  
データ取違え
0   1   0   0   3   9   3   10  
結果報告
1   1   0   0   26   55   27   56  
その他の検査の実施に関する内容
1   2   0   5   94   209   95   216  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   0   1   1   5   1   6  
計画又は指示の遅延
0   0   0   0   1   1   1   1  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   1   3   1   3  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   2   6   2   6  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   0   1   9   18   9   19  
拘束・抑制
0   1   0   1   2   9   2   11  
給食の内容の間違い
0   1   1   1   15   28   16   30  
安静指示
0   0   5   12   9   15   14   27  
禁食指示
0   1   1   2   5   11   6   14  
外出・外泊許可
0   0   0   0   4   6   4   6  
異物混入
0   0   0   0   5   10   5   10  
転倒
1   1   19   45   330   725   350   771  
転落
2   3   4   9   136   268   142   280  
衝突
0   0   0   1   2   11   2   12  
誤嚥
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤飲
0   0   0   0   2   5   2   5  
誤配膳
0   2   0   0   10   17   10   19  
遅延
0   0   0   0   0   2   0   2  
実施忘れ
1   2   0   1   12   16   13   19  
搬送先間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   9   32   9   32  
延食忘れ
0   0   0   0   1   2   1   2  
中止の忘れ
0   0   0   0   1   3   1   3  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   0   1   9   20   9   21  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   14   38   14   38  
不必要行為の実施
0   0   0   0   4   10   4   10  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
2   5   24   43   251   468   277   516  
その他
7   38   53   93   588   1,021   648   1,152  
合計
39   126   257   504   3,807   8,005   4,103   8,635