ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2022年4月-6月(第70回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
2
0
3
93
144
93
149
処方遅延
0
0
0
0
1
7
1
7
処方量間違い
0
0
4
4
28
60
32
64
重複処方
0
0
0
0
5
6
5
6
禁忌薬剤の処方
1
1
1
2
13
18
15
21
対象患者処方間違い
1
1
0
0
3
12
4
13
処方薬剤間違い
0
0
0
3
21
31
21
34
処方単位間違い
1
1
0
1
8
13
9
15
投与方法処方間違い
0
0
0
0
6
10
6
10
その他の処方に関する内容
0
0
7
9
49
100
56
109
調剤忘れ
0
0
0
1
6
8
6
9
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
0
8
26
8
26
秤量間違い調剤
0
0
0
0
2
6
2
6
数量間違い
0
0
2
3
58
87
60
90
分包間違い
0
0
0
0
2
8
2
8
規格間違い調剤
0
0
3
3
36
55
39
58
単位間違い調剤
0
0
0
0
1
3
1
3
薬剤取り違え調剤
0
0
1
4
30
91
31
95
説明文書の取り違え
0
0
1
1
1
1
2
2
交付患者間違い
0
1
3
3
3
6
6
10
薬剤・製剤の取り違え交付
1
1
0
0
18
22
19
23
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の調剤に関する内容
0
1
1
4
44
90
45
95
薬袋・ボトルの記載間違い
0
1
0
1
5
7
5
9
異物混入
0
0
0
0
1
1
1
1
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
1
1
6
6
7
7
その他の製剤管理に関する内容
1
1
5
10
38
118
44
129
過剰与薬準備
0
0
3
8
33
65
36
73
過少与薬準備
1
1
2
5
46
89
49
95
与薬時間・日付間違い
0
0
1
2
35
70
36
72
重複与薬
0
0
0
0
16
21
16
21
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
1
3
3
3
4
投与速度速すぎ
0
0
0
1
1
1
1
2
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
2
2
3
22
39
24
44
薬剤間違い
2
2
2
2
12
32
16
36
単位間違い
0
0
0
0
5
12
5
12
投与方法間違い
0
0
4
4
10
12
14
16
無投薬
0
0
0
0
16
48
16
48
混合間違い
0
0
0
0
7
17
7
17
その他の与薬準備に関する内容
0
1
9
14
112
205
121
220
過剰投与
0
0
3
5
87
181
90
186
過少投与
0
1
0
1
59
149
59
151
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
48
129
48
129
重複投与
0
0
0
0
5
22
5
22
禁忌薬剤の投与
0
0
0
1
7
15
7
16
投与速度速すぎ
3
7
3
5
54
95
60
107
投与速度遅すぎ
0
2
0
1
4
11
4
14
患者間違い
0
1
0
0
11
31
11
32
薬剤間違い
0
0
0
0
10
30
10
30
単位間違い
0
0
0
0
6
7
6
7
投与方法間違い
0
0
0
0
16
33
16
33
無投薬
1
1
2
6
130
317
133
324
その他の与薬に関する内容
1
2
9
23
98
224
108
249
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
1
5
1
5
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
0
0
1
1
6
1
7
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
1
1
1
1
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
0
6
10
6
10
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
1
1
3
4
4
5
指示遅延
0
0
0
0
2
2
2
2
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
治療・処置指示間違い
0
0
1
1
0
5
1
6
日程間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
時間間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
1
1
5
15
6
16
治療・処置の管理
0
0
1
2
3
21
4
23
その他の治療・処置の管理に関する内容
1
1
0
1
10
26
11
28
医療材料取り違え
0
0
2
3
2
6
4
9
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
2
4
2
4
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
2
4
8
23
53
27
63
患者間違い
0
0
0
0
2
5
2
5
部位取違え
0
0
0
0
1
4
1
4
方法(手技)の誤り
0
0
2
3
11
31
13
34
未実施・忘れ
0
0
0
0
7
20
7
20
中止・延期
0
0
0
0
1
2
1
2
日程・時間の誤り
0
0
0
0
0
2
0
2
順番の誤り
0
0
0
0
0
1
0
1
不必要行為の実施
0
0
0
1
0
1
0
2
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
1
3
1
3
異物の体内残存
0
0
1
2
5
7
6
9
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
3
5
3
5
その他の治療・処置の実施に関する内容
3
3
13
21
62
130
78
154
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
2
3
2
3
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
3
5
3
5
保守・点検不良
0
0
0
1
0
2
0
3
保守・点検忘れ
0
2
2
2
2
6
4
10
使用中の点検・管理ミス
0
3
2
4
16
36
18
43
破損
0
1
0
0
3
12
3
13
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
10
18
38
83
48
101
組み立て
0
0
1
2
4
10
5
12
設定条件間違い
0
0
0
0
3
5
3
5
設定忘れ
0
0
1
1
5
9
6
10
電源入れ忘れ
0
1
0
0
5
8
5
9
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
3
5
3
5
使用前の点検・管理ミス
0
1
1
1
7
20
8
22
破損
0
0
0
1
0
3
0
4
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
2
4
13
29
15
33
医療機器等・医療材料の不適切使用
2
4
2
11
21
48
25
63
誤作動
0
0
0
0
1
3
1
3
故障
0
1
2
2
0
4
2
7
破損
0
0
1
2
2
14
3
16
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
3
7
8
11
23
68
34
86
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
点検忘れ
0
0
0
0
2
4
2
4
点検不良
1
2
0
0
2
4
3
6
使用中の点検・管理ミス
0
0
1
3
2
20
3
23
破損
0
0
0
1
6
10
6
11
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
3
3
29
65
32
68
組み立て
0
0
0
0
0
1
0
1
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
1
0
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
1
1
0
3
1
4
点滴漏れ
0
0
1
1
7
22
8
23
自己抜去
0
3
7
13
288
685
295
701
自然抜去
1
1
5
6
26
67
32
74
接続はずれ
0
0
0
1
13
33
13
34
未接続
0
1
0
0
1
2
1
3
閉塞
0
0
1
1
5
15
6
16
切断・破損
0
0
0
4
12
30
12
34
接続間違い
0
0
0
0
4
5
4
5
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
ルートクランプエラー
0
0
0
0
1
1
1
1
空気混入
0
0
0
0
0
1
0
1
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
3
4
3
4
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
0
1
4
24
45
25
49
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
1
7
20
7
21
指示遅延
0
0
0
0
2
3
2
3
対象患者指示間違い
0
0
0
0
5
13
5
13
指示検査の間違い
0
0
0
1
8
11
8
12
その他の検査の指示に関する内容
0
1
1
3
17
37
18
41
分析機器・器具管理
0
0
0
0
3
4
3
4
試薬管理
0
0
0
0
4
5
4
5
データ紛失
0
0
0
0
0
1
0
1
計算・入力・暗記
0
1
0
0
7
12
7
13
その他の検査の管理に関する内容
0
1
0
1
30
67
30
69
患者取違え
0
0
0
0
8
15
8
15
検体取違え
0
0
1
1
7
15
8
16
検体紛失
0
0
1
2
1
1
2
3
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
11
23
11
23
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の準備に関する内容
0
2
0
1
26
67
26
70
患者取違え
0
0
0
0
6
23
6
23
検体取違え
0
0
0
0
6
7
6
7
試薬の間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
検体紛失
0
0
0
0
4
12
4
12
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
0
12
27
12
27
検体採取時のミス
0
0
0
0
16
37
16
37
検体破損
0
0
0
0
4
10
4
10
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
1
0
0
3
9
3
10
結果報告
1
1
0
0
26
55
27
56
その他の検査の実施に関する内容
1
2
0
5
94
209
95
216
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
1
1
5
1
6
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
2
6
2
6
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
1
9
18
9
19
拘束・抑制
0
1
0
1
2
9
2
11
給食の内容の間違い
0
1
1
1
15
28
16
30
安静指示
0
0
5
12
9
15
14
27
禁食指示
0
1
1
2
5
11
6
14
外出・外泊許可
0
0
0
0
4
6
4
6
異物混入
0
0
0
0
5
10
5
10
転倒
1
1
19
45
330
725
350
771
転落
2
3
4
9
136
268
142
280
衝突
0
0
0
1
2
11
2
12
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
2
5
2
5
誤配膳
0
2
0
0
10
17
10
19
遅延
0
0
0
0
0
2
0
2
実施忘れ
1
2
0
1
12
16
13
19
搬送先間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
9
32
9
32
延食忘れ
0
0
0
0
1
2
1
2
中止の忘れ
0
0
0
0
1
3
1
3
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
1
9
20
9
21
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
14
38
14
38
不必要行為の実施
0
0
0
0
4
10
4
10
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
2
5
24
43
251
468
277
516
その他
7
38
53
93
588
1,021
648
1,152
合計
39
126
257
504
3,807
8,005
4,103
8,635