ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2022年7月－9月（第71回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2022年 7月〜9月 2022年 1月〜9月 (累計) 2022年 7月〜9月 2022年 1月〜9月 (累計) 2022年 7月〜9月 2022年 1月〜9月 (累計) 2022年 7月〜9月 2022年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   2   0   3   217   361   217   366   処方遅延 0   0   0   0   6   13   6   13   処方量間違い 0   0   10   14   70   130   80   144   重複処方 0   0   0   0   11   17   11   17   禁忌薬剤の処方 0   1   1   3   17   35   18   39   対象患者処方間違い 0   1   0   0   10   22   10   23   処方薬剤間違い 0   0   1   4   16   47   17   51   処方単位間違い 0   1   0   1   9   22   9   24   投与方法処方間違い 0   0   0   0   14   24   14   24   その他の処方に関する内容 3   3   0   9   100   200   103   212   調剤忘れ 0   0   0   1   8   16   8   17   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   13   39   13   39   秤量間違い調剤 0   0   0   0   8   14   8   14   数量間違い 0   0   0   3   72   159   72   162   分包間違い 0   0   0   0   10   18   10   18   規格間違い調剤 0   0   2   5   26   81   28   86   単位間違い調剤 1   1   0   0   2   5   3   6   薬剤取り違え調剤 0   0   8   12   53   144   61   156   説明文書の取り違え 0   0   0   1   0   1   0   2   交付患者間違い 0   1   0   3   3   9   3   13   薬剤・製剤の取り違え交付 0   1   2   2   4   26   6   29   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する内容 0   1   0   4   67   157   67   162   薬袋・ボトルの記載間違い 0   1   1   2   8   15   9   18   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   1   1   7   1   8   その他の製剤管理に関する内容 0   1   7   17   70   188   77   206   過剰与薬準備 0   0   5   13   43   108   48   121   過少与薬準備 0   1   9   14   36   125   45   140   与薬時間・日付間違い 1   1   4   6   44   114   49   121   重複与薬 0   0   0   0   18   39   18   39   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   1   9   12   9   13   投与速度速すぎ 0   0   0   1   2   3   2   4   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 1   3   7   10   29   68   37   81   薬剤間違い 1   3   1   3   46   78   48   84   単位間違い 0   0   0   0   2   14   2   14   投与方法間違い 4   4   1   5   13   25   18   34   無投薬 0   0   0   0   27   75   27   75   混合間違い 0   0   1   1   7   24   8   25   その他の与薬準備に関する内容 0   1   13   27   198   403   211   431   過剰投与 1   1   7   12   159   340   167   353   過少投与 0   1   1   2   125   274   126   277   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   118   247   118   247   重複投与 0   0   0   0   15   37   15   37   禁忌薬剤の投与 0   0   2   3   30   45   32   48   投与速度速すぎ 0   7   2   7   108   203   110   217   投与速度遅すぎ 0   2   0   1   12   23   12   26   患者間違い 0   1   0   0   20   51   20   52   薬剤間違い 0   0   0   0   25   55   25   55   単位間違い 0   0   0   0   5   12   5   12   投与方法間違い 0   0   0   0   40   73   40   73   無投薬 2   3   7   13   175   492   184   508   その他の与薬に関する内容 1   3   9   32   169   393   179   428   輸血に関する項目 指示出し忘れ 1   1   0   0   1   1   2   2   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示単位間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   1   1   1   2   2   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   2   7   2   7   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   1   1   0   0   1   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   1   7   13   7   14   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   1   0   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   13   23   13   23   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   1   4   8   4   9   指示遅延 0   0   1   1   4   6   5   7   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   治療・処置指示間違い 0   0   1   2   1   6   2   8   日程間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   時間間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   1   1   2   19   34   21   37   治療・処置の管理 1   1   2   4   19   40   22   45   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   1   0   1   18   44   18   46   医療材料取り違え 0   0   2   5   6   12   8   17   患者体位の誤り 0   0   0   0   2   2   2   2   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   3   6   14   27   80   34   97   患者間違い 0   0   0   0   4   9   4   9   部位取違え 0   0   0   0   7   11   7   11   方法（手技）の誤り 0   0   2   5   22   53   24   58   未実施・忘れ 0   0   1   1   15   35   16   36   中止・延期 0   0   0   0   12   14   12   14   日程・時間の誤り 0   0   0   0   2   4   2   4   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   1   2   0   1   1   3   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   3   0   3   異物の体内残存 0   0   1   3   3   10   4   13   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   6   11   6   11   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   4   9   30   95   225   105   259   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   3   3   3   3   指示遅延 0   0   0   0   0   3   0   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   1   1   3   8   4   9   保守・点検不良 0   0   0   1   1   3   1   4   保守・点検忘れ 0   2   4   6   6   12   10   20   使用中の点検・管理ミス 1   4   0   4   18   54   19   62   破損 0   1   1   1   3   15   4   17   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   4   22   54   137   58   159   組み立て 0   0   0   2   5   15   5   17   設定条件間違い 0   0   0   0   8   13   8   13   設定忘れ 0   0   0   1   13   22   13   23   電源入れ忘れ 0   1   0   0   8   16   8   17   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   2   2   3   8   5   10   使用前の点検・管理ミス 0   1   2   3   13   33   15   37   破損 0   0   0   1   3   6   3   7   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   4   9   38   9   42   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   4   10   21   12   60   22   85   誤作動 0   0   0   0   0   3   0   3   故障 0   1   0   2   2   6   2   9   破損 0   0   0   2   13   27   13   29   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   7   2   13   21   89   23   109   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   4   5   4   5   点検忘れ 0   0   0   0   2   6   2   6   点検不良 0   2   0   0   1   5   1   7   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   4   21   41   22   45   破損 0   0   0   1   5   15   5   16   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   1   4   62   127   63   131   組み立て 0   0   0   0   2   3   2   3   設定条件間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   2   1   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   1   2   5   2   6   点滴漏れ 0   0   3   4   32   54   35   58   自己抜去 0   3   4   17   308   993   312   1,013   自然抜去 0   1   1   7   24   91   25   99   接続はずれ 0   0   2   3   31   64   33   67   未接続 0   1   0   0   2   4   2   5   閉塞 0   0   0   1   10   25   10   26   切断・破損 0   0   0   4   22   52   22   56   接続間違い 0   0   0   0   1   6   1   6   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   4   5   4   5   ルートクランプエラー 0   0   0   0   7   8   7   8   空気混入 0   0   0   0   1   2   1   2   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   6   10   6   10   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   4   51   96   51   100   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   1   16   36   16   37   指示遅延 0   0   0   0   4   7   4   7   対象患者指示間違い 0   0   0   0   14   27   14   27   指示検査の間違い 2   2   1   2   6   17   9   21   その他の検査の指示に関する内容 1   2   2   5   36   73   39   80   分析機器・器具管理 0   0   0   0   2   6   2   6   試薬管理 0   0   0   0   1   6   1   6   データ紛失 0   0   0   0   0   1   0   1   計算・入力・暗記 1   2   0   0   7   19   8   21   その他の検査の管理に関する内容 2   3   2   3   51   118   55   124   患者取違え 1   1   0   0   7   22   8   23   検体取違え 0   0   0   1   8   23   8   24   検体紛失 0   0   0   2   2   3   2   5   検査機器・器具の準備 1   1   0   0   13   36   14   37   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 0   2   2   3   58   125   60   130   患者取違え 0   0   0   0   8   31   8   31   検体取違え 0   0   1   1   14   21   15   22   試薬の間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   検体紛失 0   0   0   0   13   25   13   25   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   1   1   15   42   16   43   検体採取時のミス 0   0   0   0   34   71   34   71   検体破損 0   0   0   0   4   14   4   14   検体のコンタミネーション 1   1   0   0   1   1   2   2   データ取違え 0   1   0   0   6   15   6   16   結果報告 0   1   0   0   23   78   23   79   その他の検査の実施に関する内容 1   3   4   9   187   396   192   408   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   1   6   11   6   12   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   1   7   1   7   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   1   13   31   13   32   拘束・抑制 2   3   2   3   9   18   13   24   給食の内容の間違い 0   1   0   1   30   58   30   60   安静指示 0   0   2   14   15   30   17   44   禁食指示 1   2   1   3   3   14   5   19   外出・外泊許可 0   0   0   0   13   19   13   19   異物混入 1   1   0   0   8   18   9   19   転倒 1   2   27   72   481   1,206   509   1,280   転落 2   5   5   14   182   450   189   469   衝突 0   0   0   1   4   15   4   16   誤嚥 0   0   3   3   2   2   5   5   誤飲 1   1   1   1   2   7   4   9   誤配膳 0   2   2   2   14   31   16   35   遅延 0   0   0   0   0   2   0   2   実施忘れ 0   2   23   24   13   29   36   55   搬送先間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   2   2   5   37   7   39   延食忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   中止の忘れ 0   0   0   0   4   7   4   7   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   1   6   26   6   27   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   6   44   6   44   不必要行為の実施 0   0   10   10   8   18   18   28   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 6   11   56   99   292   760   354   870   その他 16   54   43   136   1,251   2,272   1,310   2,462   合計 61   187   358   862   6,297   14,302   6,716   15,351