ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2022年1月－3月（第69回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2022年 1月〜3月 2022年 1月〜3月 (累計) 2022年 1月〜3月 2022年 1月〜3月 (累計) 2022年 1月〜3月 2022年 1月〜3月 (累計) 2022年 1月〜3月 2022年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 2   2   3   3   51   51   56   56   処方遅延 0   0   0   0   6   6   6   6   処方量間違い 0   0   0   0   32   32   32   32   重複処方 0   0   0   0   1   1   1   1   禁忌薬剤の処方 0   0   1   1   5   5   6   6   対象患者処方間違い 0   0   0   0   9   9   9   9   処方薬剤間違い 0   0   3   3   10   10   13   13   処方単位間違い 0   0   1   1   5   5   6   6   投与方法処方間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   その他の処方に関する内容 0   0   2   2   51   51   53   53   調剤忘れ 0   0   1   1   2   2   3   3   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   18   18   18   18   秤量間違い調剤 0   0   0   0   4   4   4   4   数量間違い 0   0   1   1   29   29   30   30   分包間違い 0   0   0   0   6   6   6   6   規格間違い調剤 0   0   0   0   19   19   19   19   単位間違い調剤 0   0   0   0   2   2   2   2   薬剤取り違え調剤 0   0   3   3   61   61   64   64   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 1   1   0   0   3   3   4   4   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   4   4   4   4   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 1   1   3   3   46   46   50   50   薬袋・ボトルの記載間違い 1   1   1   1   2   2   4   4   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する内容 0   0   5   5   80   80   85   85   過剰与薬準備 0   0   5   5   32   32   37   37   過少与薬準備 0   0   3   3   43   43   46   46   与薬時間・日付間違い 0   0   1   1   35   35   36   36   重複与薬 0   0   0   0   5   5   5   5   禁忌薬剤の与薬 0   0   1   1   0   0   1   1   投与速度速すぎ 0   0   1   1   0   0   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 2   2   1   1   17   17   20   20   薬剤間違い 0   0   0   0   20   20   20   20   単位間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   投与方法間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   無投薬 0   0   0   0   32   32   32   32   混合間違い 0   0   0   0   10   10   10   10   その他の与薬準備に関する内容 1   1   5   5   93   93   99   99   過剰投与 0   0   2   2   94   94   96   96   過少投与 1   1   1   1   90   90   92   92   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   81   81   81   81   重複投与 0   0   0   0   17   17   17   17   禁忌薬剤の投与 0   0   1   1   8   8   9   9   投与速度速すぎ 4   4   2   2   41   41   47   47   投与速度遅すぎ 2   2   1   1   7   7   10   10   患者間違い 1   1   0   0   20   20   21   21   薬剤間違い 0   0   0   0   20   20   20   20   単位間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   投与方法間違い 0   0   0   0   17   17   17   17   無投薬 0   0   4   4   187   187   191   191   その他の与薬に関する内容 1   1   14   14   126   126   141   141   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   4   4   4   4   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   1   1   5   5   6   6   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   4   4   4   4   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   0   10   10   10   10   治療・処置の管理 0   0   1   1   18   18   19   19   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   1   1   16   16   17   17   医療材料取り違え 0   0   1   1   4   4   5   5   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の治療・処置の準備に関する内容 2   2   4   4   30   30   36   36   患者間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   部位取違え 0   0   0   0   3   3   3   3   方法（手技）の誤り 0   0   1   1   20   20   21   21   未実施・忘れ 0   0   0   0   13   13   13   13   中止・延期 0   0   0   0   1   1   1   1   日程・時間の誤り 0   0   0   0   2   2   2   2   順番の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   不必要行為の実施 0   0   1   1   1   1   2   2   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   2   2   2   2   異物の体内残存 0   0   1   1   2   2   3   3   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   0   8   8   68   68   76   76   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   保守・点検不良 0   0   1   1   2   2   3   3   保守・点検忘れ 2   2   0   0   4   4   6   6   使用中の点検・管理ミス 3   3   2   2   20   20   25   25   破損 1   1   0   0   9   9   10   10   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   8   8   45   45   53   53   組み立て 0   0   1   1   6   6   7   7   設定条件間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   設定忘れ 0   0   0   0   4   4   4   4   電源入れ忘れ 1   1   0   0   3   3   4   4   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   2   2   2   2   使用前の点検・管理ミス 1   1   0   0   13   13   14   14   破損 0   0   1   1   3   3   4   4   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   2   2   16   16   18   18   医療機器等・医療材料の不適切使用 2   2   9   9   27   27   38   38   誤作動 0   0   0   0   2   2   2   2   故障 1   1   0   0   4   4   5   5   破損 0   0   1   1   12   12   13   13   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 4   4   3   3   45   45   52   52   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   点検忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   点検不良 1   1   0   0   2   2   3   3   使用中の点検・管理ミス 0   0   2   2   18   18   20   20   破損 0   0   1   1   4   4   5   5   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   0   0   36   36   36   36   組み立て 0   0   0   0   1   1   1   1   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   3   3   3   3   点滴漏れ 0   0   0   0   15   15   15   15   自己抜去 3   3   6   6   397   397   406   406   自然抜去 0   0   1   1   41   41   42   42   接続はずれ 0   0   1   1   20   20   21   21   未接続 1   1   0   0   1   1   2   2   閉塞 0   0   0   0   10   10   10   10   切断・破損 0   0   4   4   18   18   22   22   接続間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   ルートクランプエラー 0   0   0   0   0   0   0   0   空気混入 0   0   0   0   1   1   1   1   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   3   3   21   21   24   24   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   13   13   14   14   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   8   8   8   8   指示検査の間違い 0   0   1   1   3   3   4   4   その他の検査の指示に関する内容 1   1   2   2   20   20   23   23   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   1   1   1   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   1   1   1   1   計算・入力・暗記 1   1   0   0   5   5   6   6   その他の検査の管理に関する内容 1   1   1   1   37   37   39   39   患者取違え 0   0   0   0   7   7   7   7   検体取違え 0   0   0   0   8   8   8   8   検体紛失 0   0   1   1   0   0   1   1   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   12   12   12   12   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 2   2   1   1   41   41   44   44   患者取違え 0   0   0   0   17   17   17   17   検体取違え 0   0   0   0   1   1   1   1   試薬の間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   検体紛失 0   0   0   0   8   8   8   8   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   0   15   15   15   15   検体採取時のミス 0   0   0   0   21   21   21   21   検体破損 0   0   0   0   6   6   6   6   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 1   1   0   0   6   6   7   7   結果報告 0   0   0   0   29   29   29   29   その他の検査の実施に関する内容 1   1   5   5   115   115   121   121   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   1   1   4   4   5   5   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   1   1   9   9   10   10   拘束・抑制 1   1   1   1   7   7   9   9   給食の内容の間違い 1   1   0   0   13   13   14   14   安静指示 0   0   7   7   6   6   13   13   禁食指示 1   1   1   1   6   6   8   8   外出・外泊許可 0   0   0   0   2   2   2   2   異物混入 0   0   0   0   5   5   5   5   転倒 0   0   26   26   395   395   421   421   転落 1   1   5   5   132   132   138   138   衝突 0   0   1   1   9   9   10   10   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   3   3   3   3   誤配膳 2   2   0   0   7   7   9   9   遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   実施忘れ 1   1   1   1   4   4   6   6   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   23   23   23   23   延食忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   中止の忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   1   1   11   11   12   12   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   24   24   24   24   不必要行為の実施 0   0   0   0   6   6   6   6   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 3   3   19   19   217   217   239   239   その他 31   31   40   40   433   433   504   504   合計 87   87   247   247   4,198   4,198   4,532   4,532