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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2022年1月－12月（２０２２年年報分）
事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 9
| 9
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 8
| 33
| 395
| 436
|
口頭による処方指示
| 0
| 1
| 5
| 6
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる処方の変更
| 1
| 11
| 36
| 48
|
口頭による処方の変更
| 0
| 2
| 8
| 10
|
その他の処方に関する場面
| 1
| 9
| 107
| 117
|
内服薬調剤
| 2
| 27
| 591
| 620
|
注射薬調剤
| 4
| 12
| 184
| 200
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 2
| 2
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 69
| 69
|
その他の調剤に関する場面
| 2
| 3
| 72
| 77
|
内服薬製剤管理
| 2
| 20
| 134
| 156
|
注射薬製剤管理
| 2
| 17
| 89
| 108
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 5
| 5
|
外用薬製剤管理
| 0
| 4
| 13
| 17
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 4
| 44
| 48
|
与薬準備
| 13
| 141
| 1,408
| 1,562
|
皮下・筋肉注射
| 2
| 14
| 174
| 190
|
静脈注射
| 1
| 5
| 322
| 328
|
動脈注射
| 0
| 0
| 9
| 9
|
末梢静脈点滴
| 10
| 26
| 553
| 589
|
中心静脈注射
| 0
| 9
| 154
| 163
|
内服
| 7
| 42
| 1,624
| 1,673
|
外用
| 0
| 2
| 98
| 100
|
坐剤
| 0
| 1
| 9
| 10
|
吸入
| 0
| 1
| 30
| 31
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 30
| 30
|
その他与薬に関する場面
| 1
| 5
| 140
| 146
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 3
| 3
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 1
| 1
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 5
| 5
|
実施
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 3
| 3
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 1
| 1
| 2
| 4
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 2
| 20
| 22
|
実施
| 1
| 0
| 28
| 29
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 11
| 11
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 1
| 3
| 4
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 3
| 18
| 21
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 3
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 4
| 4
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 144
| 146
|
管理
| 3
| 13
| 79
| 95
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 1
| 20
| 21
|
準備
| 3
| 20
| 115
| 138
|
その他の準備に関する場面
| 1
| 2
| 17
| 20
|
実施
| 7
| 43
| 307
| 357
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 6
| 73
| 79
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 3
| 3
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 1
| 1
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 98
| 98
|
管理
| 6
| 45
| 251
| 302
|
準備
| 3
| 14
| 143
| 160
|
使用中
| 14
| 55
| 262
| 331
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 1
| 1
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 257
| 257
|
管理
| 3
| 11
| 246
| 260
|
準備
| 1
| 2
| 14
| 17
|
使用中
| 7
| 50
| 1,552
| 1,609
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 2
| 7
| 9
|
オーダリングによる指示の作成
| 4
| 6
| 68
| 78
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 10
| 10
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 1
| 6
| 7
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 3
| 411
| 414
|
管理
| 8
| 7
| 180
| 195
|
準備
| 7
| 9
| 270
| 286
|
実施中
| 7
| 21
| 584
| 612
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 1
| 0
| 7
| 8
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 2
| 21
| 23
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 7
| 7
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 6
| 13
| 19
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 2
| 652
| 654
|
管理
| 11
| 189
| 1,078
| 1,278
|
準備
| 6
| 14
| 207
| 227
|
実施中
| 21
| 209
| 1,715
| 1,945
|
その他
| 59
| 184
| 2,625
| 2,868
|
合計
| 231
| 1,316
| 17,878
| 19,425
|
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