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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2022年7月－9月（第71回報告書分）
事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 9
| 1
| 9
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 2
| 6
| 11
| 25
| 130
| 297
| 143
| 328
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 1
| 3
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
オーダリングによる処方の変更
| 1
| 1
| 0
| 2
| 12
| 30
| 13
| 33
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 7
| 4
| 8
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 4
| 36
| 82
| 36
| 87
|
内服薬調剤
| 0
| 1
| 10
| 21
| 178
| 430
| 188
| 452
|
注射薬調剤
| 1
| 3
| 3
| 8
| 70
| 145
| 74
| 156
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 15
| 48
| 15
| 48
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 2
| 9
| 58
| 9
| 61
|
内服薬製剤管理
| 2
| 2
| 5
| 8
| 43
| 102
| 50
| 112
|
注射薬製剤管理
| 0
| 2
| 0
| 6
| 29
| 68
| 29
| 76
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 1
| 4
| 2
| 11
| 3
| 15
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 16
| 36
| 17
| 38
|
与薬準備
| 5
| 9
| 41
| 81
| 502
| 1,135
| 548
| 1,225
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 2
| 8
| 10
| 65
| 154
| 73
| 166
|
静脈注射
| 0
| 1
| 0
| 1
| 122
| 265
| 122
| 267
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 7
| 7
| 7
|
末梢静脈点滴
| 1
| 9
| 3
| 16
| 212
| 460
| 216
| 485
|
中心静脈注射
| 0
| 0
| 2
| 8
| 72
| 134
| 74
| 142
|
内服
| 3
| 6
| 14
| 28
| 649
| 1,350
| 666
| 1,384
|
外用
| 0
| 0
| 1
| 2
| 33
| 77
| 34
| 79
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 7
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 1
| 8
| 25
| 8
| 26
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 14
| 23
| 14
| 23
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 5
| 56
| 115
| 57
| 121
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
| 2
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 4
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 2
| 3
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 1
| 1
| 1
| 1
| 1
| 2
| 3
| 4
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 12
| 5
| 13
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 13
| 23
| 13
| 23
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 9
| 6
| 9
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 3
| 0
| 4
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 3
| 4
| 10
| 5
| 13
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 4
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 1
| 1
| 95
| 140
| 97
| 142
|
管理
| 1
| 2
| 2
| 5
| 28
| 66
| 31
| 73
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 16
| 7
| 16
|
準備
| 1
| 2
| 8
| 16
| 27
| 82
| 36
| 100
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 2
| 4
| 10
| 4
| 13
|
実施
| 1
| 4
| 13
| 38
| 82
| 223
| 96
| 265
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 5
| 18
| 61
| 20
| 66
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
| 0
| 1
| 1
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 56
| 96
| 56
| 96
|
管理
| 1
| 6
| 9
| 34
| 65
| 192
| 75
| 232
|
準備
| 0
| 3
| 4
| 13
| 38
| 110
| 42
| 126
|
使用中
| 0
| 12
| 12
| 38
| 42
| 177
| 54
| 227
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 173
| 255
| 173
| 255
|
管理
| 0
| 2
| 2
| 10
| 70
| 186
| 72
| 198
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 10
| 4
| 11
|
使用中
| 0
| 5
| 10
| 39
| 352
| 1,169
| 362
| 1,213
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
オーダリングによる指示の作成
| 3
| 4
| 1
| 5
| 20
| 41
| 24
| 50
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 9
| 7
| 9
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 3
| 2
| 4
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 237
| 388
| 237
| 389
|
管理
| 3
| 5
| 2
| 3
| 46
| 127
| 51
| 135
|
準備
| 2
| 4
| 2
| 5
| 85
| 198
| 89
| 207
|
実施中
| 2
| 6
| 7
| 13
| 134
| 441
| 143
| 460
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 10
| 2
| 10
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 5
| 4
| 5
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 2
| 1
| 7
| 1
| 9
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 414
| 645
| 414
| 645
|
管理
| 3
| 9
| 58
| 126
| 246
| 772
| 307
| 907
|
準備
| 0
| 1
| 5
| 8
| 60
| 150
| 65
| 159
|
実施中
| 11
| 20
| 71
| 116
| 393
| 1,256
| 475
| 1,392
|
その他
| 16
| 54
| 43
| 136
| 1,251
| 2,272
| 1,310
| 2,462
|
合計
| 61
| 187
| 358
| 862
| 6,297
| 14,302
| 6,716
| 15,351
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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