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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2022年10月－12月（第72回報告書分）
事例情報の報告
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|
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 0
| 9
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 2
| 8
| 8
| 33
| 98
| 395
| 108
| 436
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 5
| 3
| 6
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 1
| 9
| 11
| 6
| 36
| 15
| 48
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 8
| 2
| 10
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 1
| 5
| 9
| 25
| 107
| 30
| 117
|
内服薬調剤
| 1
| 2
| 6
| 27
| 161
| 591
| 168
| 620
|
注射薬調剤
| 1
| 4
| 4
| 12
| 39
| 184
| 44
| 200
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 21
| 69
| 21
| 69
|
その他の調剤に関する場面
| 1
| 2
| 1
| 3
| 14
| 72
| 16
| 77
|
内服薬製剤管理
| 0
| 2
| 12
| 20
| 32
| 134
| 44
| 156
|
注射薬製剤管理
| 0
| 2
| 11
| 17
| 21
| 89
| 32
| 108
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 4
| 2
| 13
| 2
| 17
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 4
| 8
| 44
| 10
| 48
|
与薬準備
| 4
| 13
| 60
| 141
| 273
| 1,408
| 337
| 1,562
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 2
| 4
| 14
| 20
| 174
| 24
| 190
|
静脈注射
| 0
| 1
| 4
| 5
| 57
| 322
| 61
| 328
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 9
| 2
| 9
|
末梢静脈点滴
| 1
| 10
| 10
| 26
| 93
| 553
| 104
| 589
|
中心静脈注射
| 0
| 0
| 1
| 9
| 20
| 154
| 21
| 163
|
内服
| 1
| 7
| 14
| 42
| 274
| 1,624
| 289
| 1,673
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 2
| 21
| 98
| 21
| 100
|
坐剤
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 9
| 3
| 10
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 30
| 5
| 31
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 30
| 7
| 30
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 5
| 25
| 140
| 25
| 146
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 2
| 0
| 4
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 8
| 20
| 9
| 22
|
実施
| 1
| 1
| 0
| 0
| 5
| 28
| 6
| 29
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 11
| 2
| 11
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 3
| 0
| 4
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 3
| 8
| 18
| 8
| 21
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 2
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 1
| 4
| 144
| 4
| 146
|
管理
| 1
| 3
| 8
| 13
| 13
| 79
| 22
| 95
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 4
| 20
| 5
| 21
|
準備
| 1
| 3
| 4
| 20
| 33
| 115
| 38
| 138
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 2
| 7
| 17
| 7
| 20
|
実施
| 3
| 7
| 5
| 43
| 84
| 307
| 92
| 357
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 6
| 12
| 73
| 13
| 79
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 98
| 2
| 98
|
管理
| 0
| 6
| 11
| 45
| 59
| 251
| 70
| 302
|
準備
| 0
| 3
| 1
| 14
| 33
| 143
| 34
| 160
|
使用中
| 2
| 14
| 17
| 55
| 85
| 262
| 104
| 331
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 257
| 2
| 257
|
管理
| 1
| 3
| 1
| 11
| 60
| 246
| 62
| 260
|
準備
| 1
| 1
| 1
| 2
| 4
| 14
| 6
| 17
|
使用中
| 2
| 7
| 11
| 50
| 383
| 1,552
| 396
| 1,609
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 7
| 4
| 9
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 4
| 1
| 6
| 27
| 68
| 28
| 78
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 10
| 1
| 10
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 6
| 3
| 7
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 3
| 23
| 411
| 25
| 414
|
管理
| 3
| 8
| 4
| 7
| 53
| 180
| 60
| 195
|
準備
| 3
| 7
| 4
| 9
| 72
| 270
| 79
| 286
|
実施中
| 1
| 7
| 8
| 21
| 143
| 584
| 152
| 612
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 1
| 1
| 0
| 0
| 2
| 7
| 3
| 8
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 2
| 2
| 11
| 21
| 13
| 23
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 7
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 4
| 6
| 6
| 13
| 10
| 19
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 5
| 4
| 5
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 2
| 7
| 652
| 9
| 654
|
管理
| 2
| 11
| 63
| 189
| 306
| 1,078
| 371
| 1,278
|
準備
| 5
| 6
| 6
| 14
| 57
| 207
| 68
| 227
|
実施中
| 1
| 21
| 93
| 209
| 459
| 1,715
| 553
| 1,945
|
その他
| 5
| 59
| 48
| 184
| 353
| 2,625
| 406
| 2,868
|
合計
| 44
| 231
| 454
| 1,316
| 3,576
| 17,878
| 4,074
| 19,425
|
|
|
|
|
|
|
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