ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2022年1月－3月（第69回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2022年 1月〜3月 2022年 1月〜3月 (累計) 2022年 1月〜3月 2022年 1月〜3月 (累計) 2022年 1月〜3月 2022年 1月〜3月 (累計) 2022年 1月〜3月 2022年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   4   4   4   4   オーダリングによる処方箋の作成 2   2   7   7   90   90   99   99   口頭による処方指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   2   2   9   9   11   11   口頭による処方の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の処方に関する場面 0   0   1   1   30   30   31   31   内服薬調剤 1   1   4   4   105   105   110   110   注射薬調剤 0   0   2   2   41   41   43   43   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   17   17   17   17   その他の調剤に関する場面 1   1   2   2   34   34   37   37   内服薬製剤管理 0   0   1   1   46   46   47   47   注射薬製剤管理 1   1   3   3   18   18   22   22   血液製剤管理 0   0   0   0   4   4   4   4   外用薬製剤管理 0   0   1   1   4   4   5   5   その他の製剤管理に関する場面 0   0   1   1   12   12   13   13   与薬準備 2   2   17   17   301   301   320   320   皮下・筋肉注射 0   0   1   1   46   46   47   47   静脈注射 1   1   1   1   78   78   80   80   動脈注射 0   0   0   0   0   0   0   0   末梢静脈点滴 5   5   7   7   129   129   141   141   中心静脈注射 0   0   6   6   34   34   40   40   内服 3   3   7   7   373   373   383   383   外用 0   0   0   0   24   24   24   24   坐剤 0   0   0   0   4   4   4   4   吸入 0   0   1   1   10   10   11   11   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   4   4   4   4   その他与薬に関する場面 1   1   2   2   35   35   38   38   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   1   1   1   1   実施 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する場面 0   0   1   1   7   7   8   8   実施 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   2   2   2   2   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   5   5   5   5   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   13   13   13   13   管理 0   0   2   2   31   31   33   33   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   3   3   3   3   準備 1   1   3   3   30   30   34   34   その他の準備に関する場面 1   1   1   1   6   6   8   8   実施 0   0   12   12   85   85   97   97   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   0   28   28   28   28   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   11   11   11   11   管理 5   5   11   11   75   75   91   91   準備 3   3   4   4   45   45   52   52   使用中 7   7   13   13   92   92   112   112   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   23   23   23   23   管理 1   1   4   4   75   75   80   80   準備 0   0   0   0   5   5   5   5   使用中 4   4   14   14   490   490   508   508   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   4   4   4   4   オーダリングによる指示の作成 1   1   3   3   10   10   14   14   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   58   58   59   59   管理 2   2   1   1   45   45   48   48   準備 2   2   1   1   63   63   66   66   実施中 2   2   6   6   194   194   202   202   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   5   5   5   5   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   2   2   4   4   6   6   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   0   56   56   56   56   管理 5   5   42   42   322   322   369   369   準備 0   0   1   1   46   46   47   47   実施中 5   5   19   19   457   457   481   481   その他 31   31   40   40   433   433   504   504   合計 87   87   247   247   4,198   4,198   4,532   4,532