ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2022年4月－6月（第70回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   4   8   4   8   オーダリングによる処方箋の作成 2   4   7   14   77   167   86   185   口頭による処方指示 0   0   1   1   0   1   1   2   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   2   9   18   9   20   口頭による処方の変更 0   0   1   1   1   3   2   4   その他の処方に関する場面 1   1   3   4   16   46   20   51   内服薬調剤 0   1   7   11   147   252   154   264   注射薬調剤 2   2   3   5   34   75   39   82   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   16   33   16   33   その他の調剤に関する場面 0   1   0   2   15   49   15   52   内服薬製剤管理 0   0   2   3   13   59   15   62   注射薬製剤管理 1   2   3   6   21   39   25   47   血液製剤管理 0   0   0   0   1   5   1   5   外用薬製剤管理 0   0   2   3   5   9   7   12   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   1   8   20   8   21   与薬準備 2   4   23   40   332   633   357   677   皮下・筋肉注射 2   2   1   2   43   89   46   93   静脈注射 0   1   0   1   65   143   65   145   動脈注射 0   0   0   0   0   0   0   0   末梢静脈点滴 3   8   6   13   119   248   128   269   中心静脈注射 0   0   0   6   28   62   28   68   内服 0   3   7   14   328   701   335   718   外用 0   0   1   1   20   44   21   45   坐剤 0   0   0   0   1   5   1   5   吸入 0   0   0   1   7   17   7   18   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   5   9   5   9   その他与薬に関する場面 0   1   2   4   24   59   26   64   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   1   2   1   2   実施 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   1   0   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   1   0   7   0   8   実施 0   0   0   0   8   10   8   10   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   1   3   1   3   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   1   1   1   3   2   4   オーダリングによる指示の作成 0   0   2   2   1   6   3   8   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   32   45   32   45   管理 1   1   1   3   7   38   9   42   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   6   9   6   9   準備 0   1   5   8   25   55   30   64   その他の準備に関する場面 0   1   1   2   0   6   1   9   実施 3   3   13   25   56   141   72   169   その他の治療・処置に関する場面 0   0   3   3   15   43   18   46   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   29   40   29   40   管理 0   5   14   25   52   127   66   157   準備 0   3   5   9   27   72   32   84   使用中 5   12   13   26   43   135   61   173   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   59   82   59   82   管理 1   2   4   8   41   116   46   126   準備 0   0   1   1   1   6   2   7   使用中 1   5   15   29   327   817   343   851   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   5   1   5   オーダリングによる指示の作成 0   1   1   4   11   21   12   26   口頭による指示 0   0   0   0   1   2   1   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   93   151   93   152   管理 0   2   0   1   36   81   36   84   準備 0   2   2   3   50   113   52   118   実施中 2   4   0   6   113   307   115   317   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   3   1   3   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   8   3   8   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   0   1   0   1   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   2   2   6   2   8   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   0   175   231   175   231   管理 1   6   26   68   204   526   231   600   準備 1   1   2   3   44   90   47   94   実施中 4   9   26   45   406   863   436   917   その他 7   38   53   93   588   1,021   648   1,152   合計 39   126   257   504   3,807   8,005   4,103   8,635