発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 7,955
| 107
| 861
| 683
| 2,012
| 1,882
| 2,249
| 2,148
| 17,897
|
観察を怠った
| 1,416
| 21
| 275
| 204
| 2,214
| 217
| 1,884
| 446
| 6,677
|
報告が遅れた（怠った）
| 332
| 14
| 79
| 31
| 50
| 148
| 101
| 207
| 962
|
記録などに不備があった
| 378
| 3
| 46
| 25
| 22
| 98
| 54
| 195
| 821
|
連携ができていなかった
| 2,069
| 54
| 271
| 147
| 547
| 585
| 736
| 821
| 5,230
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 749
| 4
| 76
| 13
| 762
| 121
| 1,451
| 362
| 3,538
|
判断を誤った
| 1,381
| 29
| 284
| 133
| 1,576
| 330
| 1,828
| 520
| 6,081
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,406
| 27
| 201
| 212
| 376
| 405
| 412
| 352
| 3,391
|
技術・手技が未熟だった
| 821
| 19
| 232
| 119
| 346
| 225
| 295
| 178
| 2,235
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,336
| 47
| 253
| 204
| 1,340
| 710
| 1,556
| 1,045
| 8,491
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 193
| 1
| 31
| 15
| 83
| 35
| 106
| 45
| 509
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,249
| 17
| 119
| 108
| 289
| 339
| 364
| 612
| 3,097
|
その他
| 1,569
| 24
| 183
| 204
| 417
| 470
| 885
| 1,439
| 5,191
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 357
| 18
| 24
| 32
| 20
| 168
| 51
| 253
| 923
|
医薬品
| 1,135
| 1
| 22
| 1
| 51
| 19
| 32
| 42
| 1,303
|
医療機器
| 68
| 1
| 79
| 260
| 99
| 61
| 27
| 79
| 674
|
施設・設備
| 95
| 1
| 29
| 24
| 67
| 32
| 293
| 48
| 589
|
諸物品
| 85
| 2
| 40
| 36
| 141
| 44
| 203
| 97
| 648
|
患者側
| 560
| 3
| 142
| 26
| 1,509
| 68
| 1,806
| 145
| 4,259
|
その他
| 396
| 5
| 63
| 69
| 93
| 153
| 203
| 236
| 1,218
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,011
| 22
| 125
| 121
| 273
| 225
| 413
| 357
| 2,547
|
仕組み
| 485
| 10
| 71
| 64
| 81
| 126
| 126
| 104
| 1,067
|
ルールの不備
| 587
| 15
| 92
| 70
| 81
| 126
| 131
| 135
| 1,237
|
その他
| 1,369
| 28
| 233
| 149
| 565
| 426
| 704
| 1,159
| 4,633
|
合計
| 29,002
| 473
| 3,831
| 2,950
| 13,014
| 7,013
| 15,910
| 11,025
| 83,218
|
|