ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年1月－3月（第65回報告書分） 事例情報の報告 QH-67　発生要因×事例の概要 発生要因×事例の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 2,202   2,202   26   26   194   194   182   182   562   562   517   517   621   621   672   672   4,976   4,976   観察を怠った 383   383   3   3   61   61   65   65   596   596   52   52   476   476   157   157   1,793   1,793   報告が遅れた（怠った） 95   95   3   3   12   12   12   12   13   13   42   42   32   32   62   62   271   271   記録などに不備があった 111   111   0   0   13   13   4   4   4   4   25   25   16   16   66   66   239   239   連携ができていなかった 608   608   14   14   78   78   41   41   186   186   182   182   221   221   281   281   1,611   1,611   患者への説明が不十分であった（怠った） 217   217   0   0   21   21   4   4   241   241   37   37   418   418   123   123   1,061   1,061   判断を誤った 386   386   10   10   65   65   32   32   461   461   88   88   549   549   167   167   1,758   1,758   ヒューマンファクター 知識が不足していた 353   353   8   8   37   37   59   59   99   99   96   96   97   97   90   90   839   839   技術・手技が未熟だった 204   204   4   4   50   50   32   32   102   102   52   52   66   66   42   42   552   552   勤務状況が繁忙だった 970   970   13   13   61   61   56   56   405   405   189   189   453   453   354   354   2,501   2,501   通常とは異なる身体的条件下にあった 53   53   0   0   5   5   2   2   13   13   8   8   22   22   10   10   113   113   通常とは異なる心理的条件下にあった 432   432   4   4   35   35   33   33   91   91   106   106   118   118   244   244   1,063   1,063   その他 455   455   4   4   43   43   48   48   132   132   134   134   302   302   407   407   1,525   1,525   環境・設備機器 コンピュータシステム 97   97   4   4   1   1   12   12   4   4   48   48   10   10   85   85   261   261   医薬品 291   291   0   0   5   5   1   1   15   15   3   3   9   9   7   7   331   331   医療機器 14   14   0   0   27   27   69   69   38   38   17   17   6   6   31   31   202   202   施設・設備 24   24   0   0   10   10   9   9   24   24   8   8   68   68   8   8   151   151   諸物品 31   31   1   1   6   6   13   13   42   42   8   8   66   66   27   27   194   194   患者側 149   149   0   0   33   33   9   9   352   352   12   12   402   402   40   40   997   997   その他 94   94   1   1   12   12   16   16   27   27   32   32   62   62   64   64   308   308   その他 教育・訓練 244   244   1   1   37   37   28   28   59   59   57   57   61   61   103   103   590   590   仕組み 94   94   3   3   11   11   12   12   8   8   28   28   28   28   23   23   207   207   ルールの不備 138   138   1   1   19   19   12   12   14   14   20   20   31   31   34   34   269   269   その他 502   502   13   13   75   75   57   57   215   215   134   134   259   259   474   474   1,729   1,729   合計 8,147   8,147   113   113   911   911   808   808   3,703   3,703   1,895   1,895   4,393   4,393   3,571   3,571   23,541   23,541   ※発生要因は複数回答が可能である。