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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2021年4月－6月（第66回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2021年
4月〜6月
| 2021年
1月〜6月
(累計)
| 2021年
4月〜6月
| 2021年
1月〜6月
(累計)
| 2021年
4月〜6月
| 2021年
1月〜6月
(累計)
| 2021年
4月〜6月
| 2021年
1月〜6月
(累計)
| 2021年
4月〜6月
| 2021年
1月〜6月
(累計)
| 2021年
4月〜6月
| 2021年
1月〜6月
(累計)
| 2021年
4月〜6月
| 2021年
1月〜6月
(累計)
| 2021年
4月〜6月
| 2021年
1月〜6月
(累計)
| 2021年
4月〜6月
| 2021年
1月〜6月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,732
| 3,934
| 23
| 49
| 194
| 388
| 151
| 333
| 471
| 1,033
| 381
| 898
| 521
| 1,142
| 420
| 1,092
| 3,893
| 8,869
|
観察を怠った
| 311
| 694
| 3
| 6
| 68
| 129
| 33
| 98
| 510
| 1,106
| 38
| 90
| 421
| 897
| 82
| 239
| 1,466
| 3,259
|
報告が遅れた（怠った）
| 62
| 157
| 1
| 4
| 15
| 27
| 6
| 18
| 11
| 24
| 19
| 61
| 18
| 50
| 40
| 102
| 172
| 443
|
記録などに不備があった
| 77
| 188
| 1
| 1
| 7
| 20
| 4
| 8
| 7
| 11
| 23
| 48
| 11
| 27
| 34
| 100
| 164
| 403
|
連携ができていなかった
| 426
| 1,034
| 9
| 23
| 54
| 132
| 36
| 77
| 110
| 296
| 120
| 302
| 145
| 366
| 132
| 413
| 1,032
| 2,643
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 148
| 365
| 0
| 0
| 15
| 36
| 2
| 6
| 149
| 390
| 23
| 60
| 318
| 736
| 62
| 185
| 717
| 1,778
|
判断を誤った
| 305
| 691
| 2
| 12
| 64
| 129
| 31
| 63
| 369
| 830
| 74
| 162
| 367
| 916
| 103
| 270
| 1,315
| 3,073
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 322
| 675
| 3
| 11
| 54
| 91
| 47
| 106
| 83
| 182
| 76
| 172
| 88
| 185
| 62
| 152
| 735
| 1,574
|
技術・手技が未熟だった
| 178
| 382
| 3
| 7
| 49
| 99
| 27
| 59
| 78
| 180
| 42
| 94
| 60
| 126
| 31
| 73
| 468
| 1,020
|
勤務状況が繁忙だった
| 704
| 1,674
| 9
| 22
| 57
| 118
| 40
| 96
| 275
| 680
| 146
| 335
| 306
| 759
| 187
| 541
| 1,724
| 4,225
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 44
| 97
| 0
| 0
| 4
| 9
| 5
| 7
| 22
| 35
| 6
| 14
| 14
| 36
| 9
| 19
| 104
| 217
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 220
| 652
| 1
| 5
| 21
| 56
| 24
| 57
| 54
| 145
| 54
| 160
| 58
| 176
| 85
| 329
| 517
| 1,580
|
その他
| 304
| 759
| 2
| 6
| 34
| 77
| 37
| 85
| 78
| 210
| 81
| 215
| 122
| 424
| 287
| 694
| 945
| 2,470
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 72
| 169
| 2
| 6
| 7
| 8
| 9
| 21
| 6
| 10
| 32
| 80
| 11
| 21
| 46
| 131
| 185
| 446
|
医薬品
| 267
| 558
| 1
| 1
| 4
| 9
| 0
| 1
| 18
| 33
| 8
| 11
| 6
| 15
| 5
| 12
| 309
| 640
|
医療機器
| 18
| 32
| 0
| 0
| 16
| 43
| 61
| 130
| 16
| 54
| 13
| 30
| 7
| 13
| 14
| 45
| 145
| 347
|
施設・設備
| 14
| 38
| 0
| 0
| 4
| 14
| 7
| 16
| 15
| 39
| 4
| 12
| 66
| 134
| 11
| 19
| 121
| 272
|
諸物品
| 9
| 40
| 0
| 1
| 10
| 16
| 4
| 17
| 39
| 81
| 8
| 16
| 48
| 114
| 20
| 47
| 138
| 332
|
患者側
| 124
| 273
| 1
| 1
| 33
| 66
| 6
| 15
| 362
| 714
| 12
| 24
| 435
| 837
| 38
| 78
| 1,011
| 2,008
|
その他
| 113
| 207
| 0
| 1
| 11
| 23
| 23
| 39
| 15
| 42
| 23
| 55
| 41
| 103
| 37
| 101
| 263
| 571
|
| その他 | 教育・訓練
| 219
| 463
| 2
| 3
| 25
| 62
| 33
| 61
| 60
| 119
| 34
| 91
| 81
| 142
| 65
| 168
| 519
| 1,109
|
仕組み
| 113
| 207
| 1
| 4
| 14
| 25
| 13
| 25
| 22
| 30
| 28
| 56
| 23
| 51
| 13
| 36
| 227
| 434
|
ルールの不備
| 122
| 260
| 2
| 3
| 16
| 35
| 15
| 27
| 17
| 31
| 30
| 50
| 22
| 53
| 32
| 66
| 256
| 525
|
その他
| 279
| 781
| 3
| 16
| 48
| 123
| 30
| 87
| 105
| 320
| 75
| 209
| 131
| 390
| 192
| 666
| 863
| 2,592
|
合計
| 6,183
| 14,330
| 69
| 182
| 824
| 1,735
| 644
| 1,452
| 2,892
| 6,595
| 1,350
| 3,245
| 3,320
| 7,713
| 2,007
| 5,578
| 17,289
| 40,830
|
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