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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2021年10月－12月（第68回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,234
| 7,955
| 31
| 107
| 251
| 861
| 173
| 683
| 577
| 2,012
| 543
| 1,882
| 601
| 2,249
| 656
| 2,148
| 5,066
| 17,897
|
観察を怠った
| 405
| 1,416
| 13
| 21
| 69
| 275
| 52
| 204
| 612
| 2,214
| 61
| 217
| 507
| 1,884
| 123
| 446
| 1,842
| 6,677
|
報告が遅れた（怠った）
| 102
| 332
| 8
| 14
| 30
| 79
| 7
| 31
| 17
| 50
| 56
| 148
| 36
| 101
| 72
| 207
| 328
| 962
|
記録などに不備があった
| 112
| 378
| 2
| 3
| 14
| 46
| 9
| 25
| 6
| 22
| 35
| 98
| 15
| 54
| 56
| 195
| 249
| 821
|
連携ができていなかった
| 600
| 2,069
| 20
| 54
| 78
| 271
| 41
| 147
| 191
| 547
| 186
| 585
| 236
| 736
| 257
| 821
| 1,609
| 5,230
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 227
| 749
| 4
| 4
| 24
| 76
| 6
| 13
| 240
| 762
| 33
| 121
| 426
| 1,451
| 124
| 362
| 1,084
| 3,538
|
判断を誤った
| 422
| 1,381
| 12
| 29
| 62
| 284
| 35
| 133
| 438
| 1,576
| 99
| 330
| 523
| 1,828
| 152
| 520
| 1,743
| 6,081
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 369
| 1,406
| 10
| 27
| 48
| 201
| 57
| 212
| 102
| 376
| 125
| 405
| 112
| 412
| 115
| 352
| 938
| 3,391
|
技術・手技が未熟だった
| 241
| 821
| 7
| 19
| 62
| 232
| 26
| 119
| 76
| 346
| 47
| 225
| 71
| 295
| 59
| 178
| 589
| 2,235
|
勤務状況が繁忙だった
| 979
| 3,336
| 14
| 47
| 66
| 253
| 55
| 204
| 390
| 1,340
| 218
| 710
| 479
| 1,556
| 334
| 1,045
| 2,535
| 8,491
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 48
| 193
| 1
| 1
| 5
| 31
| 4
| 15
| 18
| 83
| 14
| 35
| 36
| 106
| 17
| 45
| 143
| 509
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 429
| 1,249
| 9
| 17
| 39
| 119
| 35
| 108
| 100
| 289
| 132
| 339
| 132
| 364
| 223
| 612
| 1,099
| 3,097
|
その他
| 497
| 1,569
| 15
| 24
| 58
| 183
| 70
| 204
| 139
| 417
| 148
| 470
| 288
| 885
| 447
| 1,439
| 1,662
| 5,191
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 116
| 357
| 4
| 18
| 9
| 24
| 7
| 32
| 8
| 20
| 49
| 168
| 23
| 51
| 79
| 253
| 295
| 923
|
医薬品
| 248
| 1,135
| 0
| 1
| 6
| 22
| 0
| 1
| 5
| 51
| 3
| 19
| 8
| 32
| 15
| 42
| 285
| 1,303
|
医療機器
| 17
| 68
| 0
| 1
| 22
| 79
| 57
| 260
| 26
| 99
| 15
| 61
| 6
| 27
| 20
| 79
| 163
| 674
|
施設・設備
| 23
| 95
| 1
| 1
| 8
| 29
| 6
| 24
| 21
| 67
| 7
| 32
| 79
| 293
| 22
| 48
| 167
| 589
|
諸物品
| 19
| 85
| 1
| 2
| 6
| 40
| 5
| 36
| 31
| 141
| 13
| 44
| 52
| 203
| 28
| 97
| 155
| 648
|
患者側
| 122
| 560
| 1
| 3
| 37
| 142
| 6
| 26
| 382
| 1,509
| 15
| 68
| 452
| 1,806
| 31
| 145
| 1,046
| 4,259
|
その他
| 101
| 396
| 2
| 5
| 11
| 63
| 21
| 69
| 29
| 93
| 54
| 153
| 65
| 203
| 80
| 236
| 363
| 1,218
|
| その他 | 教育・訓練
| 243
| 1,011
| 9
| 22
| 24
| 125
| 25
| 121
| 77
| 273
| 67
| 225
| 121
| 413
| 113
| 357
| 679
| 2,547
|
仕組み
| 135
| 485
| 3
| 10
| 15
| 71
| 16
| 64
| 14
| 81
| 34
| 126
| 31
| 126
| 30
| 104
| 278
| 1,067
|
ルールの不備
| 128
| 587
| 4
| 15
| 23
| 92
| 19
| 70
| 21
| 81
| 35
| 126
| 31
| 131
| 28
| 135
| 289
| 1,237
|
その他
| 417
| 1,369
| 9
| 28
| 67
| 233
| 40
| 149
| 163
| 565
| 153
| 426
| 229
| 704
| 360
| 1,159
| 1,438
| 4,633
|
合計
| 8,234
| 29,002
| 180
| 473
| 1,034
| 3,831
| 772
| 2,950
| 3,683
| 13,014
| 2,142
| 7,013
| 4,559
| 15,910
| 3,441
| 11,025
| 24,045
| 83,218
|
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