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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2021年7月－9月（第67回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,787
| 5,721
| 27
| 76
| 222
| 610
| 177
| 510
| 402
| 1,435
| 441
| 1,339
| 506
| 1,648
| 400
| 1,492
| 3,962
| 12,831
|
観察を怠った
| 317
| 1,011
| 2
| 8
| 77
| 206
| 54
| 152
| 496
| 1,602
| 66
| 156
| 480
| 1,377
| 84
| 323
| 1,576
| 4,835
|
報告が遅れた（怠った）
| 73
| 230
| 2
| 6
| 22
| 49
| 6
| 24
| 9
| 33
| 31
| 92
| 15
| 65
| 33
| 135
| 191
| 634
|
記録などに不備があった
| 78
| 266
| 0
| 1
| 12
| 32
| 8
| 16
| 5
| 16
| 15
| 63
| 12
| 39
| 39
| 139
| 169
| 572
|
連携ができていなかった
| 435
| 1,469
| 11
| 34
| 61
| 193
| 29
| 106
| 60
| 356
| 97
| 399
| 134
| 500
| 151
| 564
| 978
| 3,621
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 157
| 522
| 0
| 0
| 16
| 52
| 1
| 7
| 132
| 522
| 28
| 88
| 289
| 1,025
| 53
| 238
| 676
| 2,454
|
判断を誤った
| 268
| 959
| 5
| 17
| 93
| 222
| 35
| 98
| 308
| 1,138
| 69
| 231
| 389
| 1,305
| 98
| 368
| 1,265
| 4,338
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 362
| 1,037
| 6
| 17
| 62
| 153
| 49
| 155
| 92
| 274
| 108
| 280
| 115
| 300
| 85
| 237
| 879
| 2,453
|
技術・手技が未熟だった
| 198
| 580
| 5
| 12
| 71
| 170
| 34
| 93
| 90
| 270
| 84
| 178
| 98
| 224
| 46
| 119
| 626
| 1,646
|
勤務状況が繁忙だった
| 683
| 2,357
| 11
| 33
| 69
| 187
| 53
| 149
| 270
| 950
| 157
| 492
| 318
| 1,077
| 170
| 711
| 1,731
| 5,956
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 48
| 145
| 0
| 0
| 17
| 26
| 4
| 11
| 30
| 65
| 7
| 21
| 34
| 70
| 9
| 28
| 149
| 366
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 168
| 820
| 3
| 8
| 24
| 80
| 16
| 73
| 44
| 189
| 47
| 207
| 56
| 232
| 60
| 389
| 418
| 1,998
|
その他
| 313
| 1,072
| 3
| 9
| 48
| 125
| 49
| 134
| 68
| 278
| 107
| 322
| 173
| 597
| 298
| 992
| 1,059
| 3,529
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 72
| 241
| 8
| 14
| 7
| 15
| 4
| 25
| 2
| 12
| 39
| 119
| 7
| 28
| 43
| 174
| 182
| 628
|
医薬品
| 329
| 887
| 0
| 1
| 7
| 16
| 0
| 1
| 13
| 46
| 5
| 16
| 9
| 24
| 15
| 27
| 378
| 1,018
|
医療機器
| 19
| 51
| 1
| 1
| 14
| 57
| 73
| 203
| 19
| 73
| 16
| 46
| 8
| 21
| 14
| 59
| 164
| 511
|
施設・設備
| 34
| 72
| 0
| 0
| 7
| 21
| 2
| 18
| 7
| 46
| 13
| 25
| 80
| 214
| 7
| 26
| 150
| 422
|
諸物品
| 26
| 66
| 0
| 1
| 18
| 34
| 14
| 31
| 29
| 110
| 15
| 31
| 37
| 151
| 22
| 69
| 161
| 493
|
患者側
| 165
| 438
| 1
| 2
| 39
| 105
| 5
| 20
| 413
| 1,127
| 29
| 53
| 517
| 1,354
| 36
| 114
| 1,205
| 3,213
|
その他
| 88
| 295
| 2
| 3
| 29
| 52
| 9
| 48
| 22
| 64
| 44
| 99
| 35
| 138
| 55
| 156
| 284
| 855
|
| その他 | 教育・訓練
| 305
| 768
| 10
| 13
| 39
| 101
| 35
| 96
| 77
| 196
| 67
| 158
| 150
| 292
| 76
| 244
| 759
| 1,868
|
仕組み
| 143
| 350
| 3
| 7
| 31
| 56
| 23
| 48
| 37
| 67
| 36
| 92
| 44
| 95
| 38
| 74
| 355
| 789
|
ルールの不備
| 199
| 459
| 8
| 11
| 34
| 69
| 24
| 51
| 29
| 60
| 41
| 91
| 47
| 100
| 41
| 107
| 423
| 948
|
その他
| 171
| 952
| 3
| 19
| 43
| 166
| 22
| 109
| 82
| 402
| 64
| 273
| 85
| 475
| 133
| 799
| 603
| 3,195
|
合計
| 6,438
| 20,768
| 111
| 293
| 1,062
| 2,797
| 726
| 2,178
| 2,736
| 9,331
| 1,626
| 4,871
| 3,638
| 11,351
| 2,006
| 7,584
| 18,343
| 59,173
|
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