ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年1月－12月（２０２１年年報分） 事例情報の報告 YH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   2   433   435   処方遅延 0   0   6   6   処方量間違い 0   6   102   108   重複処方 0   0   27   27   禁忌薬剤の処方 0   3   19   22   対象患者処方間違い 0   0   22   22   処方薬剤間違い 1   2   47   50   処方単位間違い 0   0   9   9   投与方法処方間違い 0   1   21   22   その他の処方に関する内容 1   8   223   232   調剤忘れ 0   1   28   29   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   4   32   36   秤量間違い調剤 0   1   9   10   数量間違い 1   2   124   127   分包間違い 0   0   20   20   規格間違い調剤 0   4   59   63   単位間違い調剤 0   1   8   9   薬剤取り違え調剤 2   5   140   147   説明文書の取り違え 0   0   1   1   交付患者間違い 0   0   5   5   薬剤・製剤の取り違え交付 0   1   23   24   期限切れ製剤の交付 0   0   1   1   その他の調剤に関する内容 4   8   117   129   薬袋・ボトルの記載間違い 0   2   10   12   異物混入 0   0   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 1   0   7   8   その他の製剤管理に関する内容 9   17   209   235   過剰与薬準備 1   6   121   128   過少与薬準備 0   4   119   123   与薬時間・日付間違い 1   3   101   105   重複与薬 0   1   37   38   禁忌薬剤の与薬 0   1   6   7   投与速度速すぎ 0   0   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 5   2   59   66   薬剤間違い 0   5   64   69   単位間違い 0   1   20   21   投与方法間違い 1   1   20   22   無投薬 1   0   86   87   混合間違い 0   3   17   20   その他の与薬準備に関する内容 4   27   423   454   過剰投与 2   5   446   453   過少投与 0   1   390   391   投与時間・日付間違い 0   5   303   308   重複投与 0   3   54   57   禁忌薬剤の投与 1   2   34   37   投与速度速すぎ 0   6   268   274   投与速度遅すぎ 0   2   49   51   患者間違い 2   6   56   64   薬剤間違い 0   0   83   83   単位間違い 0   1   25   26   投与方法間違い 0   1   76   77   無投薬 1   15   668   684   その他の与薬に関する内容 1   18   513   532   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   1   0   1   指示量間違い 0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   1   1   投与方法指示間違い 0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   9   9   未実施 0   0   1   1   検体取り違え 0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   1   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   13   13   未実施 0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   3   3   過剰与薬準備 0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   2   2   重複与薬 0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   1   薬剤間違い 2   0   0   2   単位間違い 0   0   1   1   投与方法間違い 0   0   2   2   無投薬 0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   1   22   23   過剰投与 0   0   0   0   過少投与 0   0   8   8   投与時間・日付間違い 0   0   2   2   重複投与 0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   1   4   5   投与速度遅すぎ 0   0   1   1   患者間違い 0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   1   1   無投薬 0   1   0   1   その他の輸血実施に関する内容 1   1   27   29   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   21   21   指示遅延 0   1   6   7   対象患者指示間違い 0   0   3   3   治療・処置指示間違い 1   0   4   5   日程間違い 0   0   2   2   時間間違い 0   0   2   2   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   5   46   51   治療・処置の管理 2   6   53   61   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   56   56   医療材料取り違え 0   1   11   12   患者体位の誤り 0   0   5   5   消毒・清潔操作の誤り 0   3   9   12   その他の治療・処置の準備に関する内容 2   9   98   109   患者間違い 0   1   11   12   部位取違え 0   0   5   5   方法（手技）の誤り 0   1   50   51   未実施・忘れ 1   1   56   58   中止・延期 0   0   11   11   日程・時間の誤り 0   0   10   10   順番の誤り 0   0   1   1   不必要行為の実施 1   0   5   6   誤嚥 0   0   1   1   誤飲 0   0   0   0   異物の体内残存 0   1   14   15   診察・治療・処置等その他の取違え 0   1   5   6   その他の治療・処置の実施に関する内容 8   12   346   366   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   4   4   指示遅延 0   0   1   1   対象患者指示間違い 0   0   1   1   使用方法指示間違い 0   0   3   3   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   2   21   23   保守・点検不良 0   0   7   7   保守・点検忘れ 0   0   9   9   使用中の点検・管理ミス 1   8   67   76   破損 0   4   15   19   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 3   10   98   111   組み立て 0   0   17   17   設定条件間違い 0   0   16   16   設定忘れ 0   0   21   21   電源入れ忘れ 0   3   9   12   警報設定忘れ 0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   1   1   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   3   7   10   使用前の点検・管理ミス 0   1   20   21   破損 2   0   6   8   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 1   6   47   54   医療機器等・医療材料の不適切使用 2   10   63   75   誤作動 0   2   8   10   故障 0   0   13   13   破損 0   3   38   41   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 2   21   82   105   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   0   1   1   対象患者指示間違い 0   0   1   1   使用方法指示間違い 0   0   1   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   1   15   16   点検忘れ 0   0   10   10   点検不良 0   1   6   7   使用中の点検・管理ミス 1   5   68   74   破損 0   2   19   21   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 2   7   156   165   組み立て 0   0   2   2   設定条件間違い 0   0   1   1   設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   2   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   8   8   点滴漏れ 0   6   73   79   自己抜去 2   26   1,406   1,434   自然抜去 1   11   132   144   接続はずれ 0   4   119   123   未接続 0   0   2   2   閉塞 2   5   50   57   切断・破損 1   4   76   81   接続間違い 0   0   10   10   三方活栓操作間違い 0   0   11   11   ルートクランプエラー 0   0   17   17   空気混入 0   0   4   4   誤作動 0   0   0   0   故障 0   1   0   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 1   1   12   14   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   4   115   119   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   36   36   指示遅延 0   0   9   9   対象患者指示間違い 0   0   18   18   指示検査の間違い 1   0   20   21   その他の検査の指示に関する内容 0   3   96   99   分析機器・器具管理 0   1   16   17   試薬管理 0   0   1   1   データ紛失 0   0   6   6   計算・入力・暗記 0   1   29   30   その他の検査の管理に関する内容 2   3   151   156   患者取違え 0   2   24   26   検体取違え 1   1   35   37   検体紛失 0   0   5   5   検査機器・器具の準備 2   1   47   50   検体破損 0   0   12   12   その他の検査の準備に関する内容 5   8   188   201   患者取違え 1   0   47   48   検体取違え 0   2   31   33   試薬の間違い 0   0   8   8   検体紛失 0   0   19   19   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   43   44   検体採取時のミス 0   0   114   114   検体破損 0   1   18   19   検体のコンタミネーション 0   1   2   3   データ取違え 0   0   18   18   結果報告 1   4   125   130   その他の検査の実施に関する内容 2   7   520   529   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 2   0   12   14   計画又は指示の遅延 0   0   4   4   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   8   8   計画又は指示内容間違い 0   1   18   19   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   5   41   46   拘束・抑制 0   9   12   21   給食の内容の間違い 1   4   67   72   安静指示 0   12   33   45   禁食指示 0   0   39   39   外出・外泊許可 0   0   33   33   異物混入 1   2   12   15   転倒 4   64   1,599   1,667   転落 6   19   542   567   衝突 1   2   25   28   誤嚥 0   5   2   7   誤飲 1   0   14   15   誤配膳 2   1   44   47   遅延 0   0   4   4   実施忘れ 0   1   68   69   搬送先間違い 0   0   3   3   患者間違い 2   1   35   38   延食忘れ 0   0   3   3   中止の忘れ 0   1   17   18   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   27   27   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   50   50   不必要行為の実施 0   1   20   21   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 8   124   911   1,043   その他 61   183   2,844   3,088   合計 182   856   17,688   18,726   年報の詳細はこちら 2021年1月－3月（第65回報告書分） 2021年4月－6月（第66回報告書分） 2021年7月－9月（第67回報告書分） 2021年10月－12月（第68回報告書分）