ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年7月－9月（第67回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2021年 7月〜9月 2021年 1月〜9月 (累計) 2021年 7月〜9月 2021年 1月〜9月 (累計) 2021年 7月〜9月 2021年 1月〜9月 (累計) 2021年 7月〜9月 2021年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   0   2   32   269   32   271   処方遅延 0   0   0   0   1   5   1   5   処方量間違い 0   0   4   6   15   71   19   77   重複処方 0   0   0   0   4   20   4   20   禁忌薬剤の処方 0   0   0   1   3   17   3   18   対象患者処方間違い 0   0   0   0   5   16   5   16   処方薬剤間違い 0   0   1   2   8   31   9   33   処方単位間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   投与方法処方間違い 0   0   0   0   3   16   3   16   その他の処方に関する内容 0   0   3   7   42   140   45   147   調剤忘れ 0   0   1   1   5   21   6   22   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   3   4   8   23   11   27   秤量間違い調剤 0   0   0   1   1   7   1   8   数量間違い 1   1   1   1   26   83   28   85   分包間違い 0   0   0   0   5   13   5   13   規格間違い調剤 0   0   0   2   17   41   17   43   単位間違い調剤 0   0   1   1   4   7   5   8   薬剤取り違え調剤 0   0   2   5   31   93   33   98   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   1   7   17   7   18   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の調剤に関する内容 2   3   3   7   26   83   31   93   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   1   7   1   7   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 1   1   0   0   1   6   2   7   その他の製剤管理に関する内容 2   7   4   9   52   164   58   180   過剰与薬準備 1   1   2   5   23   86   26   92   過少与薬準備 0   0   0   2   29   82   29   84   与薬時間・日付間違い 0   0   2   2   20   73   22   75   重複与薬 0   0   0   1   4   26   4   27   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   1   0   4   0   5   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 2   3   0   2   17   40   19   45   薬剤間違い 0   0   2   4   15   47   17   51   単位間違い 0   0   0   0   6   16   6   16   投与方法間違い 1   1   0   1   3   10   4   12   無投薬 1   1   0   0   16   59   17   60   混合間違い 0   0   2   3   2   15   4   18   その他の与薬準備に関する内容 0   1   6   17   77   277   83   295   過剰投与 0   0   3   4   65   306   68   310   過少投与 0   0   0   0   52   263   52   263   投与時間・日付間違い 0   0   0   4   54   216   54   220   重複投与 0   0   0   2   12   41   12   43   禁忌薬剤の投与 0   1   2   2   5   24   7   27   投与速度速すぎ 0   0   1   5   28   185   29   190   投与速度遅すぎ 0   0   0   2   9   30   9   32   患者間違い 0   2   1   5   12   42   13   49   薬剤間違い 0   0   0   0   13   62   13   62   単位間違い 0   0   1   1   4   21   5   22   投与方法間違い 0   0   0   1   8   52   8   53   無投薬 1   1   2   10   157   493   160   504   その他の与薬に関する内容 0   1   5   13   114   354   119   368   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   1   1   0   0   1   1   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   1   6   1   6   未実施 0   0   0   0   0   1   0   1   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   5   9   5   9   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   1   0   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤間違い 1   2   0   0   0   0   1   2   単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   0   4   17   4   17   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   5   0   5   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   1   0   1   0   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   1   0   0   0   1   その他の輸血実施に関する内容 0   1   0   1   4   15   4   17   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   5   15   5   15   指示遅延 0   0   1   1   0   3   1   4   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   治療・処置指示間違い 1   1   0   0   0   4   1   5   日程間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   時間間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   1   3   9   28   10   31   治療・処置の管理 0   2   1   6   11   39   12   47   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   0   18   42   18   42   医療材料取り違え 0   0   0   1   2   8   2   9   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   2   0   2   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   2   1   6   2   8   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   2   4   9   25   70   30   81   患者間違い 0   0   1   1   3   8   4   9   部位取違え 0   0   0   0   0   5   0   5   方法（手技）の誤り 0   0   0   1   9   36   9   37   未実施・忘れ 1   1   0   1   8   35   9   37   中止・延期 0   0   0   0   1   7   1   7   日程・時間の誤り 0   0   0   0   2   7   2   7   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   0   2   0   2   誤嚥 0   0   0   0   0   1   0   1   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   1   5   12   5   13   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   1   0   3   0   4   その他の治療・処置の実施に関する内容 5   7   3   6   73   256   81   269   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   2   3   15   3   17   保守・点検不良 0   0   0   0   3   5   3   5   保守・点検忘れ 0   0   0   0   2   6   2   6   使用中の点検・管理ミス 0   1   1   6   19   47   20   54   破損 0   0   2   4   5   11   7   15   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 1   2   4   6   18   61   23   69   組み立て 0   0   0   0   1   13   1   13   設定条件間違い 0   0   0   0   3   10   3   10   設定忘れ 0   0   0   0   1   15   1   15   電源入れ忘れ 0   0   0   1   2   6   2   7   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   3   1   6   1   9   使用前の点検・管理ミス 0   0   1   1   3   8   4   9   破損 0   2   0   0   0   3   0   5   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 1   1   1   3   10   31   12   35   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   1   3   6   16   46   20   53   誤作動 0   0   1   2   3   5   4   7   故障 0   0   0   0   1   11   1   11   破損 0   0   1   2   8   31   9   33   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 2   2   4   14   14   62   20   78   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   1   1   2   13   3   14   点検忘れ 0   0   0   0   3   6   3   6   点検不良 0   0   0   1   0   5   0   6   使用中の点検・管理ミス 0   1   1   3   10   45   11   49   破損 0   0   1   1   4   15   5   16   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   2   0   5   27   114   27   121   組み立て 0   0   0   0   2   2   2   2   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   2   2   2   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   0   3   0   3   点滴漏れ 0   0   2   4   18   52   20   56   自己抜去 1   2   5   18   272   1,061   278   1,081   自然抜去 1   1   1   7   29   103   31   111   接続はずれ 0   0   1   3   19   84   20   87   未接続 0   0   0   0   0   1   0   1   閉塞 2   2   2   5   12   37   16   44   切断・破損 0   1   0   2   19   50   19   53   接続間違い 0   0   0   0   1   5   1   5   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   1   7   1   7   ルートクランプエラー 0   0   0   0   2   13   2   13   空気混入 0   0   0   0   1   4   1   4   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   1   1   0   0   1   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 1   1   0   1   2   9   3   11   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   4   21   82   21   86   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   3   23   3   23   指示遅延 0   0   0   0   2   8   2   8   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   12   4   12   指示検査の間違い 0   1   0   0   7   16   7   17   その他の検査の指示に関する内容 0   0   1   2   19   75   20   77   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   9   1   9   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   2   4   2   4   計算・入力・暗記 0   0   0   1   6   18   6   19   その他の検査の管理に関する内容 1   1   0   3   25   112   26   116   患者取違え 0   0   0   1   7   16   7   17   検体取違え 1   1   0   1   5   26   6   28   検体紛失 0   0   0   0   4   4   4   4   検査機器・器具の準備 1   1   0   1   9   34   10   36   検体破損 0   0   0   0   7   10   7   10   その他の検査の準備に関する内容 1   4   3   8   63   142   67   154   患者取違え 0   1   0   0   8   33   8   34   検体取違え 0   0   0   1   4   21   4   22   試薬の間違い 0   0   0   0   1   5   1   5   検体紛失 0   0   0   0   5   13   5   13   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   1   1   4   26   5   27   検体採取時のミス 0   0   0   0   25   80   25   80   検体破損 0   0   0   1   2   14   2   15   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   2   13   2   13   結果報告 0   1   1   2   29   95   30   98   その他の検査の実施に関する内容 0   0   2   7   96   333   98   340   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 1   2   0   0   1   9   2   11   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   1   2   14   2   15   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   2   3   9   35   11   38   拘束・抑制 0   0   1   9   1   6   2   15   給食の内容の間違い 0   0   2   3   11   36   13   39   安静指示 0   0   0   5   5   22   5   27   禁食指示 0   0   0   0   5   25   5   25   外出・外泊許可 0   0   0   0   3   24   3   24   異物混入 0   1   0   1   2   11   2   13   転倒 0   0   14   49   280   1,153   294   1,202   転落 1   5   2   15   100   399   103   419   衝突 0   1   0   1   3   19   3   21   誤嚥 0   0   1   2   1   2   2   4   誤飲 0   1   0   0   6   11   6   12   誤配膳 0   0   0   1   6   26   6   27   遅延 0   0   0   0   0   2   0   2   実施忘れ 0   0   1   1   17   51   18   52   搬送先間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   患者間違い 1   1   0   0   9   25   10   26   延食忘れ 0   0   0   0   0   2   0   2   中止の忘れ 0   0   1   1   2   14   3   15   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   2   20   2   20   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   9   34   9   34   不必要行為の実施 0   0   0   1   6   14   6   15   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 3   6   30   94   203   631   236   731   その他 15   31   45   130   502   1,947   562   2,108   合計 56   117   205   626   3,326   12,438   3,587   13,181