ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年4月－6月（第66回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2021年 4月〜6月 2021年 1月〜6月 (累計) 2021年 4月〜6月 2021年 1月〜6月 (累計) 2021年 4月〜6月 2021年 1月〜6月 (累計) 2021年 4月〜6月 2021年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   0   2   70   237   70   239   処方遅延 0   0   0   0   0   4   0   4   処方量間違い 0   0   0   2   23   56   23   58   重複処方 0   0   0   0   6   16   6   16   禁忌薬剤の処方 0   0   0   1   5   14   5   15   対象患者処方間違い 0   0   0   0   3   11   3   11   処方薬剤間違い 0   0   0   1   12   23   12   24   処方単位間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   投与方法処方間違い 0   0   0   0   2   13   2   13   その他の処方に関する内容 0   0   2   4   40   98   42   102   調剤忘れ 0   0   0   0   5   16   5   16   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   1   1   11   15   12   16   秤量間違い調剤 0   0   1   1   3   6   4   7   数量間違い 0   0   0   0   24   57   24   57   分包間違い 0   0   0   0   3   8   3   8   規格間違い調剤 0   0   2   2   13   24   15   26   単位間違い調剤 0   0   0   0   0   3   0   3   薬剤取り違え調剤 0   0   2   3   30   62   32   65   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   1   1   5   10   6   11   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 1   1   2   4   26   57   29   62   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   4   6   4   6   異物混入 0   0   0   0   1   1   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   5   0   5   その他の製剤管理に関する内容 1   5   2   5   52   112   55   122   過剰与薬準備 0   0   1   3   21   63   22   66   過少与薬準備 0   0   2   2   24   53   26   55   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   18   53   18   53   重複与薬 0   0   0   1   9   22   9   23   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   1   2   4   2   5   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 1   1   0   2   6   23   7   26   薬剤間違い 0   0   1   2   9   32   10   34   単位間違い 0   0   0   0   3   10   3   10   投与方法間違い 0   0   0   1   3   7   3   8   無投薬 0   0   0   0   16   43   16   43   混合間違い 0   0   1   1   7   13   8   14   その他の与薬準備に関する内容 0   1   3   11   73   200   76   212   過剰投与 0   0   0   1   80   241   80   242   過少投与 0   0   0   0   74   211   74   211   投与時間・日付間違い 0   0   1   4   61   162   62   166   重複投与 0   0   2   2   9   29   11   31   禁忌薬剤の投与 0   1   0   0   6   19   6   20   投与速度速すぎ 0   0   3   4   53   157   56   161   投与速度遅すぎ 0   0   1   2   6   21   7   23   患者間違い 0   2   2   4   15   30   17   36   薬剤間違い 0   0   0   0   22   49   22   49   単位間違い 0   0   0   0   5   17   5   17   投与方法間違い 0   0   1   1   14   44   15   45   無投薬 0   0   3   8   171   336   174   344   その他の与薬に関する内容 0   1   5   8   102   240   107   249   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   2   5   2   5   未実施 0   0   0   0   1   1   1   1   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   1   4   1   4   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   1   0   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤間違い 1   1   0   0   0   0   1   1   単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   0   6   13   6   13   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   1   5   1   5   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   1   1   1   1   2   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   1   1   0   0   1   1   その他の輸血実施に関する内容 1   1   1   1   3   11   5   13   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   3   10   3   10   指示遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   0   4   0   4   日程間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   時間間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   2   2   9   19   11   21   治療・処置の管理 1   2   1   5   12   28   14   35   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   0   13   24   13   24   医療材料取り違え 0   0   0   1   3   6   3   7   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   2   1   2   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   1   1   5   1   6   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   1   4   5   23   45   28   51   患者間違い 0   0   0   0   1   5   1   5   部位取違え 0   0   0   0   1   5   1   5   方法（手技）の誤り 0   0   1   1   12   27   13   28   未実施・忘れ 0   0   1   1   10   27   11   28   中止・延期 0   0   0   0   4   6   4   6   日程・時間の誤り 0   0   0   0   1   5   1   5   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   2   1   2   誤嚥 0   0   0   0   0   1   0   1   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   1   3   7   3   8   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   1   1   0   3   1   4   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   2   2   3   91   183   94   188   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   3   2   3   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   1   2   6   12   7   14   保守・点検不良 0   0   0   0   0   2   0   2   保守・点検忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   使用中の点検・管理ミス 0   1   1   5   12   28   13   34   破損 0   0   1   2   2   6   3   8   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   1   2   16   43   17   46   組み立て 0   0   0   0   3   12   3   12   設定条件間違い 0   0   0   0   4   7   4   7   設定忘れ 0   0   0   0   6   14   6   14   電源入れ忘れ 0   0   0   1   0   4   0   5   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   2   3   1   5   3   8   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   3   5   3   5   破損 0   2   0   0   0   3   0   5   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   2   13   21   14   23   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   3   3   13   30   16   33   誤作動 0   0   0   1   1   2   1   3   故障 0   0   0   0   2   10   2   10   破損 0   0   1   1   7   23   8   24   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   5   10   18   48   23   58   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   7   11   7   11   点検忘れ 0   0   0   0   2   3   2   3   点検不良 0   0   0   1   1   5   1   6   使用中の点検・管理ミス 0   1   0   2   17   35   17   38   破損 0   0   0   0   3   11   3   11   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   2   2   5   24   87   26   94   組み立て 0   0   0   0   0   0   0   0   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   2   3   2   3   点滴漏れ 0   0   1   2   15   34   16   36   自己抜去 1   1   5   13   350   789   356   803   自然抜去 0   0   4   6   39   74   43   80   接続はずれ 0   0   0   2   19   65   19   67   未接続 0   0   0   0   1   1   1   1   閉塞 0   0   3   3   8   25   11   28   切断・破損 1   1   1   2   16   31   18   34   接続間違い 0   0   0   0   0   4   0   4   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   4   6   4   6   ルートクランプエラー 0   0   0   0   5   11   5   11   空気混入 0   0   0   0   0   3   0   3   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   1   3   7   3   8   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   3   4   28   61   31   65   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   8   20   8   20   指示遅延 0   0   0   0   3   6   3   6   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   8   4   8   指示検査の間違い 0   1   0   0   2   9   2   10   その他の検査の指示に関する内容 0   0   0   1   22   56   22   57   分析機器・器具管理 0   0   0   0   2   8   2   8   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   2   2   2   2   計算・入力・暗記 0   0   1   1   6   12   7   13   その他の検査の管理に関する内容 0   0   2   3   34   87   36   90   患者取違え 0   0   0   1   4   9   4   10   検体取違え 0   0   0   1   7   21   7   22   検体紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   検査機器・器具の準備 0   0   0   1   6   25   6   26   検体破損 0   0   0   0   2   3   2   3   その他の検査の準備に関する内容 1   3   1   5   29   79   31   87   患者取違え 1   1   0   0   10   25   11   26   検体取違え 0   0   1   1   5   17   6   18   試薬の間違い 0   0   0   0   0   4   0   4   検体紛失 0   0   0   0   3   8   3   8   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   0   6   22   6   22   検体採取時のミス 0   0   0   0   17   55   17   55   検体破損 0   0   0   1   7   12   7   13   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   5   11   5   11   結果報告 0   1   0   1   30   66   30   68   その他の検査の実施に関する内容 0   0   3   5   95   237   98   242   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   1   0   0   4   8   4   9   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示内容間違い 0   0   1   1   5   12   6   13   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   1   13   26   13   27   拘束・抑制 0   0   1   8   3   5   4   13   給食の内容の間違い 0   0   0   1   6   25   6   26   安静指示 0   0   0   5   2   17   2   22   禁食指示 0   0   0   0   8   20   8   20   外出・外泊許可 0   0   0   0   12   21   12   21   異物混入 1   1   0   1   4   9   5   11   転倒 0   0   13   35   383   873   396   908   転落 2   4   8   13   123   299   133   316   衝突 0   1   0   1   6   16   6   18   誤嚥 0   0   0   1   1   1   1   2   誤飲 1   1   0   0   2   5   3   6   誤配膳 0   0   0   1   8   20   8   21   遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   実施忘れ 0   0   0   0   11   34   11   34   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   5   16   5   16   延食忘れ 0   0   0   0   0   2   0   2   中止の忘れ 0   0   0   0   4   12   4   12   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   7   18   7   18   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   15   25   15   25   不必要行為の実施 0   0   0   1   4   8   4   9   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 3   3   21   64   154   428   178   495   その他 9   16   43   85   519   1,445   571   1,546   合計 28   61   184   421   3,625   9,112   3,837   9,594