ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年1月－3月（第65回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   2   2   167   167   169   169   処方遅延 0   0   0   0   4   4   4   4   処方量間違い 0   0   2   2   33   33   35   35   重複処方 0   0   0   0   10   10   10   10   禁忌薬剤の処方 0   0   1   1   9   9   10   10   対象患者処方間違い 0   0   0   0   8   8   8   8   処方薬剤間違い 0   0   1   1   11   11   12   12   処方単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法処方間違い 0   0   0   0   11   11   11   11   その他の処方に関する内容 0   0   2   2   58   58   60   60   調剤忘れ 0   0   0   0   11   11   11   11   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   秤量間違い調剤 0   0   0   0   3   3   3   3   数量間違い 0   0   0   0   33   33   33   33   分包間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   規格間違い調剤 0   0   0   0   11   11   11   11   単位間違い調剤 0   0   0   0   3   3   3   3   薬剤取り違え調剤 0   0   1   1   32   32   33   33   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   5   5   5   5   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 0   0   2   2   31   31   33   33   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   5   5   5   5   その他の製剤管理に関する内容 4   4   3   3   60   60   67   67   過剰与薬準備 0   0   2   2   42   42   44   44   過少与薬準備 0   0   0   0   29   29   29   29   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   35   35   35   35   重複与薬 0   0   1   1   13   13   14   14   禁忌薬剤の与薬 0   0   1   1   2   2   3   3   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   2   2   17   17   19   19   薬剤間違い 0   0   1   1   23   23   24   24   単位間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   投与方法間違い 0   0   1   1   4   4   5   5   無投薬 0   0   0   0   27   27   27   27   混合間違い 0   0   0   0   6   6   6   6   その他の与薬準備に関する内容 1   1   8   8   127   127   136   136   過剰投与 0   0   1   1   161   161   162   162   過少投与 0   0   0   0   137   137   137   137   投与時間・日付間違い 0   0   3   3   101   101   104   104   重複投与 0   0   0   0   20   20   20   20   禁忌薬剤の投与 1   1   0   0   13   13   14   14   投与速度速すぎ 0   0   1   1   104   104   105   105   投与速度遅すぎ 0   0   1   1   15   15   16   16   患者間違い 2   2   2   2   15   15   19   19   薬剤間違い 0   0   0   0   27   27   27   27   単位間違い 0   0   0   0   12   12   12   12   投与方法間違い 0   0   0   0   30   30   30   30   無投薬 0   0   5   5   165   165   170   170   その他の与薬に関する内容 1   1   3   3   138   138   142   142   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   3   3   3   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   3   3   3   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   0   7   7   7   7   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   4   4   4   4   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   8   8   8   8   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   7   7   7   7   指示遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   日程間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   時間間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   0   10   10   10   10   治療・処置の管理 1   1   4   4   16   16   21   21   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   0   11   11   11   11   医療材料取り違え 0   0   1   1   3   3   4   4   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   1   4   4   5   5   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   0   1   1   22   22   23   23   患者間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   部位取違え 0   0   0   0   4   4   4   4   方法（手技）の誤り 0   0   0   0   15   15   15   15   未実施・忘れ 0   0   0   0   17   17   17   17   中止・延期 0   0   0   0   2   2   2   2   日程・時間の誤り 0   0   0   0   4   4   4   4   順番の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   1   1   1   誤嚥 0   0   0   0   1   1   1   1   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   1   1   4   4   5   5   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   1   1   1   92   92   94   94   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   1   1   6   6   7   7   保守・点検不良 0   0   0   0   2   2   2   2   保守・点検忘れ 0   0   0   0   3   3   3   3   使用中の点検・管理ミス 1   1   4   4   16   16   21   21   破損 0   0   1   1   4   4   5   5   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 1   1   1   1   27   27   29   29   組み立て 0   0   0   0   9   9   9   9   設定条件間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   設定忘れ 0   0   0   0   8   8   8   8   電源入れ忘れ 0   0   1   1   4   4   5   5   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   1   4   4   5   5   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   2   2   2   2   破損 2   2   0   0   3   3   5   5   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   1   8   8   9   9   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   0   0   17   17   17   17   誤作動 0   0   1   1   1   1   2   2   故障 0   0   0   0   8   8   8   8   破損 0   0   0   0   16   16   16   16   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   5   5   30   30   35   35   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   4   4   4   4   点検忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   点検不良 0   0   1   1   4   4   5   5   使用中の点検・管理ミス 1   1   2   2   18   18   21   21   破損 0   0   0   0   8   8   8   8   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 2   2   3   3   63   63   68   68   組み立て 0   0   0   0   0   0   0   0   設定条件間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   点滴漏れ 0   0   1   1   19   19   20   20   自己抜去 0   0   8   8   439   439   447   447   自然抜去 0   0   2   2   35   35   37   37   接続はずれ 0   0   2   2   46   46   48   48   未接続 0   0   0   0   0   0   0   0   閉塞 0   0   0   0   17   17   17   17   切断・破損 0   0   1   1   15   15   16   16   接続間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   ルートクランプエラー 0   0   0   0   6   6   6   6   空気混入 0   0   0   0   3   3   3   3   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   1   1   4   4   5   5   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   1   1   33   33   34   34   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   12   12   12   12   指示遅延 0   0   0   0   3   3   3   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   指示検査の間違い 1   1   0   0   7   7   8   8   その他の検査の指示に関する内容 0   0   1   1   34   34   35   35   分析機器・器具管理 0   0   0   0   6   6   6   6   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   6   6   6   6   その他の検査の管理に関する内容 0   0   1   1   53   53   54   54   患者取違え 0   0   1   1   5   5   6   6   検体取違え 0   0   1   1   14   14   15   15   検体紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   検査機器・器具の準備 0   0   1   1   19   19   20   20   検体破損 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の検査の準備に関する内容 2   2   4   4   50   50   56   56   患者取違え 0   0   0   0   15   15   15   15   検体取違え 0   0   0   0   12   12   12   12   試薬の間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   検体紛失 0   0   0   0   5   5   5   5   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   0   16   16   16   16   検体採取時のミス 0   0   0   0   38   38   38   38   検体破損 0   0   1   1   5   5   6   6   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   6   6   6   6   結果報告 1   1   1   1   36   36   38   38   その他の検査の実施に関する内容 0   0   2   2   142   142   144   144   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 1   1   0   0   4   4   5   5   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   1   1   13   13   14   14   拘束・抑制 0   0   7   7   2   2   9   9   給食の内容の間違い 0   0   1   1   19   19   20   20   安静指示 0   0   5   5   15   15   20   20   禁食指示 0   0   0   0   12   12   12   12   外出・外泊許可 0   0   0   0   9   9   9   9   異物混入 0   0   1   1   5   5   6   6   転倒 0   0   22   22   490   490   512   512   転落 2   2   5   5   176   176   183   183   衝突 1   1   1   1   10   10   12   12   誤嚥 0   0   1   1   0   0   1   1   誤飲 0   0   0   0   3   3   3   3   誤配膳 0   0   1   1   12   12   13   13   遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   実施忘れ 0   0   0   0   23   23   23   23   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   11   11   11   11   延食忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   中止の忘れ 0   0   0   0   8   8   8   8   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   11   11   11   11   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   10   10   10   10   不必要行為の実施 0   0   1   1   4   4   5   5   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 0   0   43   43   274   274   317   317   その他 7   7   42   42   926   926   975   975   合計 33   33   237   237   5,487   5,487   5,757   5,757