ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年10月－12月（第68回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2021年 10月〜12月 2021年 1月〜12月 (累計) 2021年 10月〜12月 2021年 1月〜12月 (累計) 2021年 10月〜12月 2021年 1月〜12月 (累計) 2021年 10月〜12月 2021年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   0   2   164   433   164   435   処方遅延 0   0   0   0   1   6   1   6   処方量間違い 0   0   0   6   31   102   31   108   重複処方 0   0   0   0   7   27   7   27   禁忌薬剤の処方 0   0   2   3   2   19   4   22   対象患者処方間違い 0   0   0   0   6   22   6   22   処方薬剤間違い 1   1   0   2   16   47   17   50   処方単位間違い 0   0   0   0   4   9   4   9   投与方法処方間違い 0   0   1   1   5   21   6   22   その他の処方に関する内容 1   1   1   8   83   223   85   232   調剤忘れ 0   0   0   1   7   28   7   29   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   4   9   32   9   36   秤量間違い調剤 0   0   0   1   2   9   2   10   数量間違い 0   1   1   2   41   124   42   127   分包間違い 0   0   0   0   7   20   7   20   規格間違い調剤 0   0   2   4   18   59   20   63   単位間違い調剤 0   0   0   1   1   8   1   9   薬剤取り違え調剤 2   2   0   5   47   140   49   147   説明文書の取り違え 0   0   0   0   1   1   1   1   交付患者間違い 0   0   0   0   3   5   3   5   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   1   6   23   6   24   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する内容 1   4   1   8   34   117   36   129   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   2   2   3   10   5   12   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   1   0   0   1   7   1   8   その他の製剤管理に関する内容 2   9   8   17   45   209   55   235   過剰与薬準備 0   1   1   6   35   121   36   128   過少与薬準備 0   0   2   4   37   119   39   123   与薬時間・日付間違い 1   1   1   3   28   101   30   105   重複与薬 0   0   0   1   11   37   11   38   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   1   2   6   2   7   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 2   5   0   2   19   59   21   66   薬剤間違い 0   0   1   5   17   64   18   69   単位間違い 0   0   1   1   4   20   5   21   投与方法間違い 0   1   0   1   10   20   10   22   無投薬 0   1   0   0   27   86   27   87   混合間違い 0   0   0   3   2   17   2   20   その他の与薬準備に関する内容 3   4   10   27   146   423   159   454   過剰投与 2   2   1   5   140   446   143   453   過少投与 0   0   1   1   127   390   128   391   投与時間・日付間違い 0   0   1   5   87   303   88   308   重複投与 0   0   1   3   13   54   14   57   禁忌薬剤の投与 0   1   0   2   10   34   10   37   投与速度速すぎ 0   0   1   6   83   268   84   274   投与速度遅すぎ 0   0   0   2   19   49   19   51   患者間違い 0   2   1   6   14   56   15   64   薬剤間違い 0   0   0   0   21   83   21   83   単位間違い 0   0   0   1   4   25   4   26   投与方法間違い 0   0   0   1   24   76   24   77   無投薬 0   1   5   15   175   668   180   684   その他の与薬に関する内容 0   1   5   18   159   513   164   532   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   1   0   0   0   1   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   3   9   3   9   未実施 0   0   0   0   0   1   0   1   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   4   13   4   13   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   2   3   2   3   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤間違い 0   2   0   0   0   0   0   2   単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   1   1   5   22   6   23   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   3   8   3   8   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   1   3   4   3   5   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   0   1   0   0   0   1   その他の輸血実施に関する内容 0   1   0   1   12   27   12   29   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   6   21   6   21   指示遅延 0   0   0   1   3   6   3   7   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   治療・処置指示間違い 0   1   0   0   0   4   0   5   日程間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   時間間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   2   5   18   46   20   51   治療・処置の管理 0   2   0   6   14   53   14   61   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   0   14   56   14   56   医療材料取り違え 0   0   0   1   3   11   3   12   患者体位の誤り 0   0   0   0   3   5   3   5   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   3   3   9   4   12   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   2   0   9   28   98   28   109   患者間違い 0   0   0   1   3   11   3   12   部位取違え 0   0   0   0   0   5   0   5   方法（手技）の誤り 0   0   0   1   14   50   14   51   未実施・忘れ 0   1   0   1   21   56   21   58   中止・延期 0   0   0   0   4   11   4   11   日程・時間の誤り 0   0   0   0   3   10   3   10   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 1   1   0   0   3   5   4   6   誤嚥 0   0   0   0   0   1   0   1   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   1   2   14   2   15   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   1   2   5   2   6   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   8   6   12   90   346   97   366   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   2   6   21   6   23   保守・点検不良 0   0   0   0   2   7   2   7   保守・点検忘れ 0   0   0   0   3   9   3   9   使用中の点検・管理ミス 0   1   2   8   20   67   22   76   破損 0   0   0   4   4   15   4   19   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 1   3   4   10   37   98   42   111   組み立て 0   0   0   0   4   17   4   17   設定条件間違い 0   0   0   0   6   16   6   16   設定忘れ 0   0   0   0   6   21   6   21   電源入れ忘れ 0   0   2   3   3   9   5   12   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   3   1   7   1   10   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   1   12   20   12   21   破損 0   2   0   0   3   6   3   8   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   1   3   6   16   47   19   54   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   2   4   10   17   63   22   75   誤作動 0   0   0   2   3   8   3   10   故障 0   0   0   0   2   13   2   13   破損 0   0   1   3   7   38   8   41   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   2   7   21   20   82   27   105   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   1   2   15   2   16   点検忘れ 0   0   0   0   4   10   4   10   点検不良 0   0   0   1   1   6   1   7   使用中の点検・管理ミス 0   1   2   5   23   68   25   74   破損 0   0   1   2   4   19   5   21   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   2   2   7   42   156   44   165   組み立て 0   0   0   0   0   2   0   2   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   2   0   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   5   8   5   8   点滴漏れ 0   0   2   6   21   73   23   79   自己抜去 0   2   8   26   345   1,406   353   1,434   自然抜去 0   1   4   11   29   132   33   144   接続はずれ 0   0   1   4   35   119   36   123   未接続 0   0   0   0   1   2   1   2   閉塞 0   2   0   5   13   50   13   57   切断・破損 0   1   2   4   26   76   28   81   接続間違い 0   0   0   0   5   10   5   10   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   4   11   4   11   ルートクランプエラー 0   0   0   0   4   17   4   17   空気混入 0   0   0   0   0   4   0   4   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   1   0   0   0   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   1   0   1   3   12   3   14   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   4   33   115   33   119   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   13   36   13   36   指示遅延 0   0   0   0   1   9   1   9   対象患者指示間違い 0   0   0   0   6   18   6   18   指示検査の間違い 0   1   0   0   4   20   4   21   その他の検査の指示に関する内容 0   0   1   3   21   96   22   99   分析機器・器具管理 0   0   1   1   7   16   8   17   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   2   6   2   6   計算・入力・暗記 0   0   0   1   11   29   11   30   その他の検査の管理に関する内容 1   2   0   3   39   151   40   156   患者取違え 0   0   1   2   8   24   9   26   検体取違え 0   1   0   1   9   35   9   37   検体紛失 0   0   0   0   1   5   1   5   検査機器・器具の準備 1   2   0   1   13   47   14   50   検体破損 0   0   0   0   2   12   2   12   その他の検査の準備に関する内容 1   5   0   8   46   188   47   201   患者取違え 0   1   0   0   14   47   14   48   検体取違え 0   0   1   2   10   31   11   33   試薬の間違い 0   0   0   0   3   8   3   8   検体紛失 0   0   0   0   6   19   6   19   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   1   17   43   17   44   検体採取時のミス 0   0   0   0   34   114   34   114   検体破損 0   0   0   1   4   18   4   19   検体のコンタミネーション 0   0   1   1   2   2   3   3   データ取違え 0   0   0   0   5   18   5   18   結果報告 0   1   2   4   30   125   32   130   その他の検査の実施に関する内容 2   2   0   7   187   520   189   529   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   2   0   0   3   12   3   14   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   2   4   2   4   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   6   8   6   8   計画又は指示内容間違い 0   0   0   1   4   18   4   19   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   2   5   6   41   8   46   拘束・抑制 0   0   0   9   6   12   6   21   給食の内容の間違い 1   1   1   4   31   67   33   72   安静指示 0   0   7   12   11   33   18   45   禁食指示 0   0   0   0   14   39   14   39   外出・外泊許可 0   0   0   0   9   33   9   33   異物混入 0   1   1   2   1   12   2   15   転倒 4   4   15   64   446   1,599   465   1,667   転落 1   6   4   19   143   542   148   567   衝突 0   1   1   2   6   25   7   28   誤嚥 0   0   3   5   0   2   3   7   誤飲 0   1   0   0   3   14   3   15   誤配膳 2   2   0   1   18   44   20   47   遅延 0   0   0   0   2   4   2   4   実施忘れ 0   0   0   1   17   68   17   69   搬送先間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   患者間違い 1   2   1   1   10   35   12   38   延食忘れ 0   0   0   0   1   3   1   3   中止の忘れ 0   0   0   1   3   17   3   18   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   7   27   7   27   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   16   50   16   50   不必要行為の実施 0   0   0   1   6   20   6   21   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 2   8   30   124   280   911   312   1,043   その他 30   61   53   183   897   2,844   980   3,088   合計 65   182   230   856   5,250   17,688   5,545   18,726