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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2021年1月－12月（２０２１年年報分）
事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 9
| 9
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 2
| 14
| 191
| 207
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 6
| 6
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 4
| 4
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 1
| 34
| 35
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 6
| 6
|
その他の処方に関する場面
| 1
| 7
| 116
| 124
|
内服薬調剤
| 1
| 6
| 309
| 316
|
注射薬調剤
| 3
| 12
| 155
| 170
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 1
| 1
|
外用薬調剤
| 0
| 2
| 36
| 38
|
その他の調剤に関する場面
| 3
| 8
| 57
| 68
|
内服薬製剤管理
| 1
| 12
| 109
| 122
|
注射薬製剤管理
| 4
| 3
| 75
| 82
|
血液製剤管理
| 0
| 1
| 1
| 2
|
外用薬製剤管理
| 0
| 1
| 13
| 14
|
その他の製剤管理に関する場面
| 4
| 0
| 38
| 42
|
与薬準備
| 12
| 53
| 1,113
| 1,178
|
皮下・筋肉注射
| 1
| 4
| 211
| 216
|
静脈注射
| 0
| 8
| 317
| 325
|
動脈注射
| 0
| 0
| 8
| 8
|
末梢静脈点滴
| 4
| 19
| 548
| 571
|
中心静脈注射
| 0
| 4
| 172
| 176
|
内服
| 3
| 25
| 1,821
| 1,849
|
外用
| 0
| 0
| 154
| 154
|
坐剤
| 0
| 0
| 28
| 28
|
吸入
| 0
| 0
| 25
| 25
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 2
| 39
| 41
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 5
| 146
| 151
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 1
| 0
| 0
| 1
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 1
| 1
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 4
| 4
|
準備
| 1
| 0
| 8
| 9
|
実施
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 3
| 3
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 6
| 6
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 1
| 26
| 27
|
実施
| 1
| 3
| 37
| 41
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 1
| 12
| 13
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 1
| 14
| 15
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 10
| 11
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 2
| 3
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 149
| 150
|
管理
| 3
| 4
| 91
| 98
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 1
| 19
| 20
|
準備
| 2
| 9
| 101
| 112
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 5
| 15
| 20
|
実施
| 10
| 16
| 328
| 354
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 2
| 99
| 101
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 7
| 7
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 6
| 6
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 1
| 2
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 136
| 137
|
管理
| 4
| 23
| 149
| 176
|
準備
| 3
| 12
| 88
| 103
|
使用中
| 4
| 36
| 185
| 225
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 3
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 365
| 366
|
管理
| 3
| 18
| 249
| 270
|
準備
| 0
| 0
| 14
| 14
|
使用中
| 7
| 59
| 1,681
| 1,747
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 8
| 8
|
オーダリングによる指示の作成
| 1
| 1
| 56
| 58
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 11
| 12
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 5
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 516
| 518
|
管理
| 2
| 6
| 161
| 169
|
準備
| 6
| 12
| 307
| 325
|
実施中
| 5
| 15
| 571
| 591
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 7
| 7
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 2
| 17
| 19
|
口頭による計画又は指示
| 1
| 1
| 3
| 5
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 1
| 1
| 15
| 17
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 3
| 838
| 841
|
管理
| 9
| 109
| 964
| 1,082
|
準備
| 4
| 12
| 195
| 211
|
実施中
| 13
| 124
| 1,599
| 1,736
|
その他
| 61
| 183
| 2,844
| 3,088
|
合計
| 182
| 856
| 17,688
| 18,726
|
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