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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2021年7月－9月（第67回報告書分）
事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
| 2021年
7月〜9月
| 2021年
1月〜9月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 1
| 7
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 5
| 11
| 43
| 132
| 48
| 143
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 23
| 7
| 24
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 6
| 3
| 6
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 1
| 3
| 7
| 31
| 86
| 34
| 94
|
内服薬調剤
| 1
| 1
| 1
| 3
| 64
| 206
| 66
| 210
|
注射薬調剤
| 2
| 3
| 6
| 12
| 36
| 117
| 44
| 132
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 0
| 1
| 12
| 25
| 12
| 26
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 0
| 4
| 7
| 13
| 35
| 17
| 42
|
内服薬製剤管理
| 0
| 0
| 3
| 8
| 21
| 84
| 24
| 92
|
注射薬製剤管理
| 1
| 4
| 0
| 0
| 26
| 59
| 27
| 63
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 1
| 1
| 0
| 1
| 1
| 2
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 1
| 1
| 6
| 13
| 7
| 14
|
その他の製剤管理に関する場面
| 2
| 3
| 0
| 0
| 4
| 29
| 6
| 32
|
与薬準備
| 5
| 6
| 12
| 35
| 216
| 779
| 233
| 820
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 1
| 2
| 4
| 47
| 145
| 49
| 150
|
静脈注射
| 0
| 0
| 1
| 7
| 48
| 207
| 49
| 214
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
末梢静脈点滴
| 1
| 3
| 6
| 14
| 91
| 375
| 98
| 392
|
中心静脈注射
| 0
| 0
| 0
| 2
| 23
| 122
| 23
| 124
|
内服
| 0
| 2
| 6
| 20
| 292
| 1,251
| 298
| 1,273
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 0
| 31
| 117
| 31
| 117
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 16
| 2
| 16
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 16
| 3
| 16
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 28
| 4
| 29
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 20
| 93
| 21
| 95
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
準備
| 1
| 1
| 0
| 0
| 4
| 6
| 5
| 7
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 5
| 3
| 5
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 20
| 3
| 20
|
実施
| 0
| 1
| 0
| 3
| 4
| 21
| 4
| 25
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 0
| 4
| 1
| 5
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 12
| 2
| 13
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 6
| 2
| 7
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 2
| 3
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 14
| 94
| 14
| 95
|
管理
| 1
| 3
| 0
| 4
| 27
| 69
| 28
| 76
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 12
| 3
| 13
|
準備
| 1
| 2
| 2
| 8
| 27
| 75
| 30
| 85
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 4
| 5
| 3
| 8
| 7
| 13
|
実施
| 6
| 8
| 3
| 10
| 78
| 246
| 87
| 264
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 16
| 70
| 17
| 71
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 2
| 0
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 12
| 85
| 12
| 86
|
管理
| 1
| 3
| 7
| 16
| 45
| 105
| 53
| 124
|
準備
| 1
| 3
| 2
| 8
| 15
| 55
| 18
| 66
|
使用中
| 3
| 3
| 9
| 24
| 41
| 142
| 53
| 169
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 24
| 257
| 25
| 258
|
管理
| 0
| 3
| 3
| 12
| 59
| 180
| 62
| 195
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 8
| 4
| 8
|
使用中
| 5
| 7
| 11
| 43
| 360
| 1,265
| 376
| 1,315
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 1
| 1
| 1
| 12
| 46
| 13
| 48
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 9
| 4
| 10
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 0
| 52
| 315
| 53
| 316
|
管理
| 0
| 1
| 0
| 4
| 30
| 107
| 30
| 112
|
準備
| 2
| 4
| 3
| 11
| 102
| 237
| 107
| 252
|
実施中
| 1
| 3
| 4
| 12
| 136
| 420
| 141
| 435
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 2
| 3
| 12
| 4
| 14
|
口頭による計画又は指示
| 1
| 1
| 1
| 1
| 1
| 2
| 3
| 4
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 1
| 0
| 0
| 1
| 12
| 1
| 13
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 56
| 541
| 57
| 543
|
管理
| 4
| 9
| 21
| 78
| 247
| 701
| 272
| 788
|
準備
| 0
| 0
| 2
| 7
| 40
| 131
| 42
| 138
|
実施中
| 1
| 6
| 28
| 97
| 336
| 1,184
| 365
| 1,287
|
その他
| 15
| 31
| 45
| 130
| 502
| 1,947
| 562
| 2,108
|
合計
| 56
| 117
| 205
| 626
| 3,326
| 12,438
| 3,587
| 13,181
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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