| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2021年10月－12月（第68回報告書分）
事例情報の報告
|
|
|
|
発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 9
| 2
| 9
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 2
| 2
| 3
| 14
| 59
| 191
| 64
| 207
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 2
| 6
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 11
| 34
| 11
| 35
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 0
| 6
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 7
| 30
| 116
| 30
| 124
|
内服薬調剤
| 0
| 1
| 3
| 6
| 103
| 309
| 106
| 316
|
注射薬調剤
| 0
| 3
| 0
| 12
| 38
| 155
| 38
| 170
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 1
| 2
| 11
| 36
| 12
| 38
|
その他の調剤に関する場面
| 3
| 3
| 1
| 8
| 22
| 57
| 26
| 68
|
内服薬製剤管理
| 1
| 1
| 4
| 12
| 25
| 109
| 30
| 122
|
注射薬製剤管理
| 0
| 4
| 3
| 3
| 16
| 75
| 19
| 82
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 2
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 13
| 0
| 14
|
その他の製剤管理に関する場面
| 1
| 4
| 0
| 0
| 9
| 38
| 10
| 42
|
与薬準備
| 6
| 12
| 18
| 53
| 334
| 1,113
| 358
| 1,178
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 1
| 0
| 4
| 66
| 211
| 66
| 216
|
静脈注射
| 0
| 0
| 1
| 8
| 110
| 317
| 111
| 325
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 8
| 4
| 8
|
末梢静脈点滴
| 1
| 4
| 5
| 19
| 173
| 548
| 179
| 571
|
中心静脈注射
| 0
| 0
| 2
| 4
| 50
| 172
| 52
| 176
|
内服
| 1
| 3
| 5
| 25
| 570
| 1,821
| 576
| 1,849
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 0
| 37
| 154
| 37
| 154
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 12
| 28
| 12
| 28
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 25
| 9
| 25
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 1
| 2
| 11
| 39
| 12
| 41
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 0
| 3
| 5
| 53
| 146
| 56
| 151
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
準備
| 0
| 1
| 0
| 0
| 2
| 8
| 2
| 9
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 6
| 26
| 7
| 27
|
実施
| 0
| 1
| 0
| 3
| 16
| 37
| 16
| 41
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 8
| 12
| 8
| 13
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 14
| 2
| 15
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 10
| 4
| 11
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 3
| 2
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 55
| 149
| 55
| 150
|
管理
| 0
| 3
| 0
| 4
| 22
| 91
| 22
| 98
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 19
| 7
| 20
|
準備
| 0
| 2
| 1
| 9
| 26
| 101
| 27
| 112
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 5
| 7
| 15
| 7
| 20
|
実施
| 2
| 10
| 6
| 16
| 82
| 328
| 90
| 354
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 29
| 99
| 30
| 101
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 1
| 7
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 2
| 0
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 51
| 136
| 51
| 137
|
管理
| 1
| 4
| 7
| 23
| 44
| 149
| 52
| 176
|
準備
| 0
| 3
| 4
| 12
| 33
| 88
| 37
| 103
|
使用中
| 1
| 4
| 12
| 36
| 43
| 185
| 56
| 225
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 108
| 365
| 108
| 366
|
管理
| 0
| 3
| 6
| 18
| 69
| 249
| 75
| 270
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 14
| 6
| 14
|
使用中
| 0
| 7
| 16
| 59
| 416
| 1,681
| 432
| 1,747
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 8
| 3
| 8
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 1
| 10
| 56
| 10
| 58
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 11
| 2
| 12
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 5
| 3
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 1
| 201
| 516
| 202
| 518
|
管理
| 1
| 2
| 2
| 6
| 54
| 161
| 57
| 169
|
準備
| 2
| 6
| 1
| 12
| 70
| 307
| 73
| 325
|
実施中
| 2
| 5
| 3
| 15
| 151
| 571
| 156
| 591
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 7
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 17
| 5
| 19
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 1
| 0
| 1
| 1
| 3
| 1
| 5
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 1
| 1
| 1
| 3
| 15
| 4
| 17
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 2
| 3
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 3
| 297
| 838
| 298
| 841
|
管理
| 0
| 9
| 31
| 109
| 263
| 964
| 294
| 1,082
|
準備
| 4
| 4
| 5
| 12
| 64
| 195
| 73
| 211
|
実施中
| 7
| 13
| 27
| 124
| 415
| 1,599
| 449
| 1,736
|
その他
| 30
| 61
| 53
| 183
| 897
| 2,844
| 980
| 3,088
|
合計
| 65
| 182
| 230
| 856
| 5,250
| 17,688
| 5,545
| 18,726
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |