ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年1月－3月（第65回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 2021年 1月〜3月 2021年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   5   5   49   49   54   54   口頭による処方指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   4   4   4   4   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   7   7   7   7   口頭による処方の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の処方に関する場面 0   0   4   4   23   23   27   27   内服薬調剤 0   0   2   2   82   82   84   84   注射薬調剤 0   0   0   0   35   35   35   35   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   8   8   8   8   その他の調剤に関する場面 0   0   1   1   12   12   13   13   内服薬製剤管理 0   0   3   3   34   34   37   37   注射薬製剤管理 2   2   0   0   15   15   17   17   血液製剤管理 0   0   0   0   1   1   1   1   外用薬製剤管理 0   0   0   0   7   7   7   7   その他の製剤管理に関する場面 1   1   0   0   12   12   13   13   与薬準備 1   1   15   15   354   354   370   370   皮下・筋肉注射 1   1   1   1   53   53   55   55   静脈注射 0   0   2   2   97   97   99   99   動脈注射 0   0   0   0   2   2   2   2   末梢静脈点滴 2   2   4   4   188   188   194   194   中心静脈注射 0   0   1   1   66   66   67   67   内服 2   2   7   7   597   597   606   606   外用 0   0   0   0   54   54   54   54   坐剤 0   0   0   0   9   9   9   9   吸入 0   0   0   0   10   10   10   10   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   17   17   17   17   その他与薬に関する場面 0   0   1   1   44   44   45   45   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   1   1   1   1   実施 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   11   11   11   11   実施 0   0   0   0   12   12   12   12   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   4   4   4   4   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   9   9   9   9   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   56   56   56   56   管理 1   1   3   3   21   21   25   25   その他の管理に関する場面 0   0   1   1   5   5   6   6   準備 0   0   2   2   25   25   27   27   その他の準備に関する場面 0   0   1   1   3   3   4   4   実施 1   1   2   2   83   83   86   86   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   0   27   27   27   27   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   4   4   4   4   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   51   51   52   52   管理 2   2   6   6   35   35   43   43   準備 2   2   3   3   20   20   25   25   使用中 0   0   6   6   63   63   69   69   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   175   175   175   175   管理 3   3   7   7   73   73   83   83   準備 0   0   0   0   2   2   2   2   使用中 0   0   15   15   473   473   488   488   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   0   21   21   22   22   口頭による指示 0   0   1   1   3   3   4   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   195   195   195   195   管理 1   1   1   1   43   43   45   45   準備 1   1   7   7   78   78   86   86   実施中 1   1   4   4   152   152   157   157   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   6   6   6   6   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 1   1   0   0   6   6   7   7   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   0   347   347   347   347   管理 1   1   34   34   252   252   287   287   準備 0   0   3   3   54   54   57   57   実施中 2   2   52   52   455   455   509   509   その他 7   7   42   42   926   926   975   975   合計 33   33   237   237   5,487   5,487   5,757   5,757