ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年4月－6月（第66回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2021年 4月〜6月 2021年 1月〜6月 (累計) 2021年 4月〜6月 2021年 1月〜6月 (累計) 2021年 4月〜6月 2021年 1月〜6月 (累計) 2021年 4月〜6月 2021年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   4   6   4   6   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   1   6   40   89   41   95   口頭による処方指示 0   0   0   0   1   3   1   3   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   4   0   4   オーダリングによる処方の変更 0   0   1   1   9   16   10   17   口頭による処方の変更 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の処方に関する場面 1   1   0   4   32   55   33   60   内服薬調剤 0   0   0   2   60   142   60   144   注射薬調剤 1   1   6   6   46   81   53   88   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   1   1   5   13   6   14   その他の調剤に関する場面 0   0   2   3   10   22   12   25   内服薬製剤管理 0   0   2   5   29   63   31   68   注射薬製剤管理 1   3   0   0   18   33   19   36   血液製剤管理 0   0   0   0   0   1   0   1   外用薬製剤管理 0   0   0   0   0   7   0   7   その他の製剤管理に関する場面 0   1   0   0   13   25   13   26   与薬準備 0   1   8   23   209   563   217   587   皮下・筋肉注射 0   1   1   2   45   98   46   101   静脈注射 0   0   4   6   62   159   66   165   動脈注射 0   0   0   0   1   3   1   3   末梢静脈点滴 0   2   4   8   96   284   100   294   中心静脈注射 0   0   1   2   33   99   34   101   内服 0   2   7   14   362   959   369   975   外用 0   0   0   0   32   86   32   86   坐剤 0   0   0   0   5   14   5   14   吸入 0   0   0   0   3   13   3   13   点鼻・点耳・点眼 0   0   1   1   7   24   8   25   その他与薬に関する場面 0   0   0   1   29   73   29   74   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 1   1   0   0   0   0   1   1   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   2   3   2   3   準備 0   0   0   0   1   2   1   2   実施 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   2   1   2   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   6   17   6   17   実施 1   1   3   3   5   17   9   21   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   0   4   0   4   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   1   1   1   10   2   11   口頭による指示 0   0   0   0   3   5   3   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   24   80   25   81   管理 1   2   1   4   21   42   23   48   その他の管理に関する場面 0   0   0   1   4   9   4   10   準備 1   1   4   6   23   48   28   55   その他の準備に関する場面 0   0   0   1   2   5   2   6   実施 1   2   5   7   85   168   91   177   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   0   27   54   27   54   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   5   1   5   口頭による指示 0   0   0   0   3   3   3   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   1   1   2   2   3   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   22   73   22   74   管理 0   2   3   9   25   60   28   71   準備 0   2   3   6   20   40   23   48   使用中 0   0   9   15   38   101   47   116   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   58   233   58   233   管理 0   3   2   9   48   121   50   133   準備 0   0   0   0   2   4   2   4   使用中 2   2   17   32   432   905   451   939   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   オーダリングによる指示の作成 0   1   0   0   13   34   13   35   口頭による指示 0   0   0   1   2   5   2   6   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   68   263   68   263   管理 0   1   3   4   34   77   37   82   準備 1   2   1   8   57   135   59   145   実施中 1   2   4   8   132   284   137   294   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   3   1   3   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   1   1   3   9   4   10   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   1   0   0   5   11   5   12   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   1   1   138   485   139   486   管理 4   5   23   57   202   454   229   516   準備 0   0   2   5   37   91   39   96   実施中 3   5   17   69   393   848   413   922   その他 9   16   43   85   519   1,445   571   1,546   合計 28   61   184   421   3,625   9,112   3,837   9,594